北京医院酒渣鼻治疗 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/210310/8733703.html冠心病的发病率不断上升让老百姓对这一疾病产生了很大的忧虑，在门诊中经常有怀疑自己冠心病的人前来就诊，甚至还有不少人直接要求做个冠脉CTA（实际生活中老百姓对他也有不少别称，如：冠脉CT，心脏CT，CT冠脉造影）。很多人把它当成了诊断冠心病的神器，误用和滥用的情况时有发生，其中也包括不少医生甚至是心血管专科的医生。曾经冠脉CTA一度被作为冠脉造影和体检排查冠心病的神器，但随着一系列临床试验和经验的积累，心血管业界对冠脉CTA的认识在不断加深，它已经逐步走下神坛。我就结合目前一些指南和临床试验的资料已经我的个人经验介绍一下冠脉CTA，希望大家能更合理的看待这一检查。
1、冠脉CTA是一种无创性低风险的检查，检查过程只需要通过外周静脉快速注射造影剂然后使用CT扫描即可。要说风险，只有极少数人会出现诸如过敏、恶心、心力衰竭、肾功能损害这类问题，但发生率其实是很低的，致死致残的可能性更小。
2、冠脉CTA费用相对于经导管选择性冠脉造影（就是我们平时说的插管的那种冠脉造影）来说费用相对较低，而且无需住院，可谓省时省力省钱。
3、冠脉CTA成像不会受到冠脉畸形或冠脉开口遗传的影响，而且可以显示三维影像，可以更明确的显示出冠脉的走向，冠脉畸形的形式，冠脉搭桥术后桥血管的情况。
1、冠脉CTA的辐射剂量较大。很多研究表明一次冠脉CTA扫描的辐射剂量可达到冠脉造影的3-5倍，因此不能频繁检查。
2、冠脉CTA的成像分辨率仍然较低，目前一般是0.3mm一层，很多小血管和小病变的情况根本无法显示，冠脉的细节信息丢失很多。
3、冠脉CTA的扫描速度仍然不够快。目前主要靠心电门控技术来完成，但患者有心动过速、心律不齐时成像质量将明显降低甚至无法处理图像。
4、容易受到冠脉钙化或冠脉支架伪影的影响。冠脉CTA时冠脉内造影剂的浓度其实是很低的（静脉注射后不断被血液稀释），因此在射线照射时容易被钙化和金属支架影响，会造成局部显示不清。而冠脉造影是直接将高浓度的造影剂直接注射到冠脉内，其CT值与钙化或支架有明显差异，因此显影不会收到影响。
5、冠脉CTA检查得到的是静态图像，无法反映出冠脉内血液流动的速度，层流等情况。我甚至遇到一个病人冠脉CTA看起来冠脉狭窄并不严重，但冠脉造影时发现有一支冠脉全闭，但由于造影剂经过侧支循环逆流至闭塞段而造成了血管仍然通畅的假象。
根据ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南的相关内容，冠脉CTA是有一定适用范围的。冠脉CTA的阴性预测率达到95-98%，但阳性预测率只有63-83%。也就是说如果冠脉CTA做出来结果是正常的，那冠心病的可能性只有不到5%。但如果做出来有冠心病，那只有2/3左右的准确率，而且狭窄程度会存在移动的误差。
正因为如此冠脉CTA检查特别适用于冠心病可能性相对比较低，其他无创手段无法确定，需要进一步排除的病人（验前概率15%-50%，即检查前估计冠心病可能性在15%到50%之间）。冠心病可能性很低的病人一般不推荐首选冠脉CTA检查。因此对于那种没有冠心病症状或其他心肌缺血依据的健康人群，不应该将冠脉CTA作为体检项目，毕竟射线量比较大。而对于冠心病可能性很高的病人则存在做了冠脉CTA后因为阳性预测率较低，结果不可靠而需要再行冠脉造影发可能，也不推荐首选冠脉CTA，而建议直接进行冠脉造影检查。
此外冠脉钙化或植入支架因为伪影问题也会降低冠脉CTA的准确性，因此已经知道冠脉有明显钙化（比如既往做过冠脉造影、冠脉CTA、胸部CT知道冠脉有钙化），或者已经放过支架的病人并不建议冠脉CTA，而首选冠脉造影。
前面写的比较啰嗦，最后小结一下便于大家理解。
冠脉CTA检查适用于冠心病中低可能性患者排除冠心病，冠心病可能性较高的稳定性冠心病患者应该考虑运动平板、心脏核素检查等进一步评估，而对于冠心病风险高或者症状严重的应该考虑冠脉造影。
不建议没有冠心病可能或冠心病可能性很低的人群去做冠脉CTA。也不建议冠脉钙化明显和已经有冠脉支架的病人去做冠脉CTA。
如果你的冠脉CTA结果完全正常，大多数情况下你可以排除冠心病，而如果结果是有冠脉狭窄的，那结果只有三分之二左右的准确性，还需要结合其他情况进一步评估。
冠脉CTA创伤小风险小，但辐射量较大，不宜短期内反复检查。
冠脉CTA无法替代冠脉造影诊断冠心病，因为其清晰度、准确性都远不如冠脉造影，只能作为有限的补充。
本文作者：医院心内科副主任医师丁亚辉
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