SEM百度竞价招聘求职QQ群 http://www.sjbn.com.cn/fengshang/shangye/20201113/953.html复杂多支病变
微创搭桥能否取代杂交治疗？
对于多支病变，目前指南推荐根据病变复杂程度决定再血管化干预方式。复杂的左主干病变、三支病变以及糖尿病患者（SYNTAX评分＞22），CABG仍优于PCI。随着专科技术的进步，越来越多复杂病变的处理能够通过介入的方式完成，而外科手术也向微创化发展，因此就出现了针对一个多支病变，微创搭桥（MICS-CABG）与杂交（HCR）均可选择的情况。微创搭桥，即通过肋间的小切口完成多支冠脉的搭桥手术；杂交治疗则是由微创搭桥与PCI共同完成完全再血管化。随着MICS-CABG的推广，临床上这样的选择与讨论越来越多：MICS-CABG还是HCR？
01
男性，62岁
病例简介
男性，62岁，因劳累后心前区疼痛2年，加重3个月入院。2年前于活动及劳累后出现心前区压榨性疼痛，向左臂放射，伴胸闷、憋气，数分钟后可缓解，近3个月自觉症状加重，冠脉造影可见异常，考虑不稳定型心绞痛。
既往2型糖尿病，口服药物治疗，有冠心病家族史，查体无特殊。
血常规、电解质、肝肾、凝血、心肌酶基本正常。
冠脉造影
左主干重度狭窄，LAD弥漫病变，近中段闭塞，可见较大对角支、钝缘支，右冠中段重度狭窄，可见向LAD侧枝循环
术前检查术前诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
2型糖尿病
术前讨论
1.患者冠心病、左主干、三支病变明确，前降支弥漫病变、闭塞，合并糖尿病，外科搭桥指征明确，欧洲再血管化指南对此类病变的外科干预为IA推荐；左主干重度狭窄，需要干预LAD、D、OM，右冠干预RCA/PDA，实现完全再血管化；
2.患者正常体型，无严重合并症，心功能良好，可选择微创搭桥方式，减小手术创伤，保留胸廓完整性；右冠病变相对局限且稳定，介入方式可选，而左侧因主干病变应尽可能一次性手术解决；
3.向患者及家属交待手术方案，其要求右冠同期手术解决，决定按MICS-CABG准备；患者一般情况良好，手术风险可控，家属理解、配合。
外科干预
1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第5肋间切口，长约8cm；
2.获取左侧乳内动脉（LIMA）及右下肢大隐静脉；
3.经肋间切口显露升主动脉，经右侧第2肋间胸骨旁小切口以侧壁钳控制升主动脉，完成大隐静脉与升主的端侧吻合；
4.组织固定器稳定靶血管位置，依次完成LIMA-LAD吻合，以及SVG-D-OM-PDA序贯吻合；
4.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后复查
术后冠脉CTA提示桥血管显影良好
切口满意
02
男性，56岁
病例简介
男性，56岁，活动后胸闷、气短半年。患者近半年活动后出现胸闷、气短，休息后好转，逐渐频繁，完善冠脉造影后明确冠心病、三支病变。
既往史：系统性红斑狼疮、继发性干燥综合征病史10年，目前口服免疫抑制剂及激素治疗。
心脏查体无特殊。
血常规、电解质、肝肾、凝血、心肌酶基本正常
胸片、心电图大致正常，心功能良好。
冠脉造影
LAD近段完全闭塞，对角支弥漫重度狭窄，回旋支中远段90%狭窄，右冠中段95%狭窄
术前检查术前诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
系统性红斑狼疮
继发性干燥综合征
术前讨论
1.患者冠心病明确，三支病变，前降支闭塞，有外科干预指征；
2.患者体型正常，心功能良好，且因自身免疫病接受激素治疗，升主动脉条件可、解剖位置正常，有微创手术条件，且能够保护胸骨、减少创面及损伤，应能使患者获益；
3.LAD、LCX、RCA病变，尽可能完全再血管化，对角支条件一般，术中探查；LCX及RCA病变相对局限，杂交方式亦可考虑，与内科讨论，认为结合病变特点和自身免疫病情况，介入远期效果不明确，仍以外科干预为首选；
4.与患者及家属沟通后，决定行MICS-CABG。
外科干预
1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第5肋间切口，长约6cm；
2.获取左侧乳内动脉，内窥镜获取右下肢大隐静脉；
3.打开心包，探查冠脉情况，对角支条件差，放弃干预；
4.侧壁钳钳夹主动脉侧壁，穿刺打孔完成AO-SVG，心脏非停跳下完成：LIMA-LAD，SVG-LCX-PDA，测桥血流满意；
6.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后复查
术后复查冠脉CT，桥血管显影良好
切口满意
03
男性，59岁
病例简介
男性，59岁，因胸痛1周入院。1周前于夜间睡眠时突发心前区疼痛，伴大汗及左上肢不适，持续约15分钟后逐渐缓解，外院查心肌酶无明显升高，冠脉造影可见异常，考虑不稳定型心绞痛可能。
既往、查体无特殊。
血常规、电解质、肝肾、凝血、心肌酶基本正常。
冠脉造影
LAD近中段80-90%，LCX中段至远段50-80%狭窄，RCA近中段50-90%狭窄
术前检查术前诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
术前讨论
1.患者冠心病、三支病变明确，前降支近段重度狭窄，外科搭桥指征明确，欧洲再血管化指南对此类病变的外科干预为IA推荐；完全再血管化需要干预LAD、LCX、RCA；
2.患者病变部位相对局限，三支条件良好，症状稳定，杂交治疗亦可选择，保证LIMA-LAD的远期效果，减小创伤；请心内科评估，LCX、RCA病变可分期介入干预；
3.向患者及家属交待两种方案后，决定采取杂交方案；患者一般情况良好，手术风险可控，家属理解、配合。
外科干预
1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第4肋间切口，长约5cm；
2.获取左侧乳内动脉（LIMA）；
3.不停跳下完成LIMA-LAD搭桥，测桥血流满意；
4.止血、放置引流、关胸，术毕。
介入治疗
搭桥术后d5，完成RCA介入治疗
半个月后，完成LCX介入治疗
复查乳内动脉桥显影良好
切口满意
这三例是科室临床上所面对的众多病例的缩影。随着MICS-CABG技术在临床上日益广泛的应用，以及介入水平的不断发展，越来越多的病例存在着不止一种再血管化的方式。目前的指南仍基于病变的复杂程度进行CABG与PCI的推荐，但对于复杂的多支病变，临床上往往需求更细致的划分。微创的多支搭桥在实现完全再血管化及可观的远期效果的同时，最大程度地降低了手术的创伤；而杂交的方式则结合了CABG与PCI各自的优点，同样达到了完全再血管化及减小创伤的目的。这样的病例越来越多，我们在临床上往往结合病变特点、解剖条件、合并疾病、患者意愿等因素来综合考量干预方式，以期做出最适选择，但两种方式孰优孰劣，各自的适应征有哪些，仍有待更深入的探讨以及高级别的证据来回答。
以上3例中，我们认为第1例也许是MICS-CABG比较适合的一类病例。左主干及三支病变，病变严重且弥漫，左主干的问题也亟待一个尽可能一次性完成的解决方式，结合患者相对年轻，需求远期效果，通过微创切口进行多支搭桥应该能够使其获益。尽管右冠病变或许可通过介入解决，但左冠的处理仍需要多支搭桥，HCR并不能显著降低手术的复杂程度、减少创伤。
第2、3例中，均存在一个严重的LAD病变，以及LCX与RCA的相对局限的病变，我们采取了不同的干预方式。两例患者的一般情况均稳定，第2例因存在自身免疫病，PCI远期效果不确切，LAD全闭，且近期仍有心绞痛症状发作，结合自身意愿，完成了MICS-CABG的外科干预；第3例患者病情相对更加简单，近期新发的心肌缺血症状，高度考虑与LAD缺血相关，LCX及RCA病变相对稳定且局限，小切口搭桥干预LAD单支后，限期完成另两支的介入治疗，兼顾了远期效果与微创，也许对这一例是合适的一种选择。当然对于第2例，HCR的方式是否可行甚至更优，不得而知，这也是我们临床上在不断探讨与总结的一类问题，尚无法给出更准确客观的回答。
MICS-CABG的应用也存在一定的局限。这三例患者均适合采用微创方式进行多支搭桥，但目前尚无法推广至全部患者。MICS-CABG多在非体外循环下完成，尽管我科有过体外循环下微创多支搭桥的经验，可以经股动静脉或右侧引入另一切口后经升主动脉、右房建立体外循环，但增加了创伤与难度，尤不适合术中需紧急建立体外循环的情况，因此对于心功能差、需要体外循环下搭桥的病例，应用MICS-CABG存在限制。另外，还需要考虑患者体型、胸廓及肺部状态、心脏与冠脉特点、升主条件及位置等，这些因素均会增加手术难度。随着技术与设备的不断成熟，MICS-CABG的适应征也会进一步扩大。
关于复杂多支病变MICS-CABG与HCR如何选择的问题，目前仍是基于临床的综合评估，难以建立清晰的决策路径、做出准确回答。相信多学科的探讨与碰撞有助于这一问题的解决，对于以上3个病例，您是如何决策的，欢迎留下您的看法。
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