领冠之路坚硬的前降支近段闭塞

病例

患者男性，54岁，主因“间断胸痛4年”入院。在外院行冠状动脉造影示左前降支近段%闭塞，回旋支及右冠状动脉未见显著狭窄。尝试干预前降支慢性闭塞病变未成功，为再次干预前降支病变入院。

高血压病史8年，间断服药治疗，平素血压控制欠佳；高胆固醇血症4年，未坚持药物治疗；吸烟30年，每天20支；无早发心血管疾病家族史。

由于近期在外院的造影结果显示右冠正常，直接用指引导管复查了左冠造影，图一及图二显示左主干及回旋支未见显著狭窄，前降支近段%闭塞，但病变未累及前降支开口。图三显示同侧侧枝循环使前降支中远段显影，闭塞段长度不超过20毫米。从J-CTO评分的各项参数来仔细分析患者前降支闭塞病变影像，我们发现：

（1）闭塞近段纤维帽基本清晰，但闭塞处有小的对角支分出；

（2）无显著钙化；

（3）闭塞段不长，小于20mm，闭塞段内没有显著的成角和迂曲；

（4）有介入失败的病史。因此该病例J-CTO评分1-2分，不算是很困难的慢性闭塞病变。

同向的侧枝循环能使前降支中远段充分显影，而且闭塞近端纤维帽比较清楚、闭塞段不长，预计正向途径治疗成功的可能性非常大，因此考虑正向开通，必要时再考虑逆向技术。

右侧桡动脉入路，6FEBU3.75指引导管至左冠状动脉开口，在微导管的支撑下开始尝试用指引导丝通过闭塞段。但过程却无比艰难，先使用Gaia1指引导丝，在闭塞近端纤维帽处受阻，反复尝试无法穿过近端纤维帽（图四）。先后再换用Gaia3指引导丝、Pilot指引导丝及ConquestPro指引导丝，如图五及图六所示，导丝能穿过近端纤维帽并前进至远端纤维帽附近，但均无法通过远端纤维帽。

一个貌似简单的慢性闭塞病变，穿刺性能很好的指引导丝为什么会如此难以通过？从很多最终开通后行血管内超声检查的病例情况分析，远端纤维帽附近管腔内可能存在坚硬的钙化小结，这是导致导丝无法通过的重要原因。解决的方法也很直接，就是使用头端更硬、穿刺性能更强的导丝。我们最后使用了目前头端硬度最高的ConquestPro8-20指引导丝，如图七、图八所示，指引导丝顺利地穿过了远端纤维帽并进入了远端血管真腔内。

接下来，本来以为已经没有悬念的介入治疗又起波澜：微导管和最小直径的球囊无法通过闭塞段。由于远段血管较为平直，小心的将ConquestPro8-20导丝推送至前降支远段增加支撑力，球囊仍然无法通过，这种情况进一步证实了闭塞段内可能存在钙化小结的推测。解决这种情况通常有几种方法：1、更换更强支撑力的指引导管，例如使用7F直径的指引导管或使用EBU4.0的指引导管，需要考虑的风险是更换过程中可能使已经通过闭塞段的指引导丝脱出，而且整个操作比较麻烦；2、送入延长导管增加支撑力，但该患者在前降支开口附近闭塞，延长导管能送入的长度有限，所增加的支撑力也有限；3、分支锚定技术，即用一球囊在分支内扩张将指引导管固定住，再推送球囊通过闭塞段。对该患者而言，该技术非常适合，而且需要的器械能再度用于前降支病变的治疗，不会增加额外的费用，因此最终决定使用锚定技术解决该问题。如图十所示，将一根工作导丝送至钝缘支远段，2.0mm球囊在钝缘支内扩张锚定指引导管，推送1.25mm球囊顺利通过闭塞段，顺序扩张后置入2枚药物支架，最终结果满意（图十一、图十二）。

经验和教训

1、当纤维帽非常坚硬、尤其是存在钙化小结时，J-CTO评分低的慢性闭塞病变在介入治疗时也会遇到很大的困难。

2、高穿透性的指引导丝是穿过坚硬纤维帽的主要策略之一，但主要用于纤维帽位置清楚、闭塞段短而且平直的病变，否则会使血管穿孔的风险增加。

3、分支锚定技术是有效增加指引导管支撑力的重要手段。

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