北京知名痤疮医院 http://m.39.net/pf/a_9277572.html作者：IanC.BostockMDMS1;JockN.McCullough,MD1;AlexanderIribarne,MD,MS1，2
1SectionofCardiacSurgery,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NH.
2TheDartmouthInstituteforHealthPolicyandClinicalPractice,Lebanon,N.H.
译者：AME学术记者张步升，医院
编者按：美国胸心外科协会（AATS）将在美国时间4.29-5.3迎来其周年纪念庆典。AME编辑团队此次联合由国内胸心外科医师组成的学术记者团，邀请部分会议讲者针对胸心外科热点撰写评述，以促进对相关话题的探讨。AME学术记者、重庆医院张敏医生邀请了AlexanderIribarne医生等人点评了年1月发表在NatRevCardiol.的"Coronaryarterydisease:CABGsurgeryorPCIforleftmainCAD?"，点评文章已被JournalofThoracicDisease杂志接受发表。在此也特别鸣谢AME学术记者、医院张步升医生的精彩翻译。
历来，冠状动脉旁路移植术（CABG）已经成为治疗左主干冠状动脉疾病（LMCAD）的标准方案。研究证实，在LMCAD中CABG比单纯的最优化药物治疗更具有生存优势。随着药物治疗和创新性支架技术的发展，经皮冠状动脉介入术（PCI）在LMCAD患者中的作用越来越引起人们的兴趣。SYNTAX试验亚组分析支持将CABG作为高或中等SYNTAX评分患者的标准治疗，因为与PCI相比，其可降低主要心脑血管事件、心肌梗塞和再次血运重建发生率。然而，在轻度病变或较低SYNTAX评分患者中，5年随访结果提示，PCI似乎是一种合理的治疗选择。
这些大型随机研究的亚组分析结果形成了两个最近发表研究的基础，NOBLE和EXCEL研究，它们在LMCAB中比较CABG和PCI，目的是在LMCAD患者中验证PCI非劣效于CABG。
在NOBLE试验中，作者证明在CABG组中，主要不良心脏事件发生率为19%（81例），PCI组中为29%（例），该差异的风险比是1.48（95%可信区间，1.11-1.96），超过了非劣效性的限度，因此推论CABG优于PCI（P=0.）。5年随访时，CABG组全因死亡率9%，PCI组12%（1.07，0.67-1.72，p=0.77），CABG组非程序性心肌梗塞2%，PCI组7%（2.88，1.40-5.90，p=0.），CABG组任何的血运重建10%，PCI组16%（1.50，1.04-2.17，p=0.），CABG组中风2%，PCI组5%（2.25，0.93-5.48，p=0.）。重要的是，研究者不把围术期心肌梗塞作为主要负性心脏事件，这因其预后价值而受到严重批评。支持这种排除的证据是，以前研究不能确定围术期心肌梗塞是不良临床结果的重要影响因子。研究者推论在LMCAD治疗中，CABG优于PCI。
EXCEL研究中，CABG患者中30天死亡、中风或心肌梗塞复合发生率7.9%，PCI组中4.9%（p0.01，非劣效性）。CABG组中，3年死亡、中风或心肌梗塞复合发生率14.7%，PCI组中15.4%（p=0.02，非劣效性）。这些结果似乎受较低的围术期心肌梗塞发生率的影响，CABG组5.9%，PCI组3.6%（p=0.02）。这是一个重要的观察结果，因为NOBLE研究在分析中未包括围术期心肌梗塞。然而，心肌梗塞发生率的差异可以解释为PCI组中用于诊断的酶水平阈值较高。
随访3年后，CABG组患者中死亡、中风、心肌梗塞或缺血诱发的血运重建发生率为19.1%，PCI组为23.1%（p=0.01，非劣效性）。作者推论在治疗低或中SYNTAX评分LMCAD患者时，与CABG相比，PCI是非劣效的。
近期，Upadhay和其同事发表了一篇荟萃分析，包括来自5项随机对照研究的例LMCAD患者，与PCI相比，CABG与主要不良心脏事件和再次血运重建下降相关。在Nerlekar和其同事近期发表的荟萃分析中，比较了PCI和CABG，发现两组中死亡率、心肌梗塞或脑血管事件无差异（p=0.73）。另外，即使与EXCEL研究相比，使用的围术期心肌梗塞定义相似，PCI仍比CABG具有较高的心肌梗塞发生率，尽管这种差异不具有统计学显著性（p=0.08）。
尽管NOBLE和EXCEL的研究结果是不一致的，但重要的是注意长期随访的差异（分别是3年和5年）。很多研究已经证实，CABG在远期达到生存优势。这对设计和解释试图比较CABG和PCI的现代随机研究具有重要意义。例如FREEDOM研究，在糖尿病患者中比较了CABG和PCI，两年后在复合全因死亡、非致命性心肌梗塞或非致命性中风中开始出现差异。ASCERT研究通过合并STS和ACC登记资料，比较了CABG和PCI，观察到相似的结果。另外，STICH研究显示1年时，在EF值低下患者中，最佳药物治疗和CABG之间无差别，而10年时，CABG具有明显的生存优势。从这些标志性研究中得出结论，当评价试图比较CABG和PCI随机化研究的短期结果时，必须谨慎。CABG提供长期生存获益，在把PCI作为治疗LMCAD可选择方案前，需要NOBLE和EXCEL的长期结果。
当解释NOBLE和EXCEL研究结果时，第二个重要的考虑是动脉桥的使用。无数研究已经证明，不仅是与单支动脉桥移植物比较，也与PCI比较时，CABG中多支动脉移植物具有生存优势。因此，NOBLE和EXCEL的局限性是CABG的类型不一定是“金标准”，例如EXCEL中，尽管98.8%患者接受单根乳内动脉移植，但只有28.8%接受双侧乳内动脉移植。因此有人可能推断，如果更多患者使用多动脉移植物的话，EXCEL中比较CABG和PCI的长期结果将明显倾向于CABG。
结论：NOBLE和EXCEL研究了LMCAD中CABG和PCI的作用，并得到了不一致的结果，NOBLE证实了外科手术的优势，而EXCEL证实了PCI的非劣势。尽管NOBLE研究有较长的随访期，但是两个研究的总体随访期都相对短。以前将CABG与PCI或最优药物治疗比较的研究已经说明了长期随访的重要性。在接受PCI是治疗LMCAD的有效方案之前，NOBLE和EXCEL这些纵向分析是必须的。充其量PCI可以在某些LMCAD患者中考虑，不适合行外科手术或低SYNTAX评分的潜在高风险患者。LMCAD患者中，最优血运重建策略仍将持续成为未来研究的主题，并且必须追求长期随访结果，仔细研究以更好地评估LMCAD患者中CABG与PCI真实比较的有效性。
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