北京湿疹网上医院 http://m.39.net/pf/a_9113647.html引言
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括心梗、缺血性卒中等）有高致残率、高死亡率的特征，占全球心血管疾病死亡的2/3。随着年轻成人（20-39岁）中高血压、糖尿病患病率的增长及我国人口在快速老龄化，成年人和老年人，尤其高龄老年人，慢病如心房颤动、冠心病、糖尿病、高血压等疾病呈高发趋势……ASCVD负担也呈现逐渐增长的趋势。控制动脉粥样硬化性心血管疾病已是当下要解决的重要问题。
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引起ASCVD的高危因素分析
近期，发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇综述对识别和控制年轻成人ASCVD危险因素的策略进行了总结。结果发现：年轻成人ASCVD危险因素主要包括吸烟、高血压、早发ASCVD家族史、重度原发性高胆固醇血症（如家族性高胆固醇血症）、伴有糖尿病风险增强因素的糖尿病或存在多种其他风险增强因素（包括先兆子痫、40岁前绝经）。
吸烟
吸烟和其他ASCVD风险因素有协同作用，可使冠心病和卒中风险增加1倍、心脏性猝死风险增加2倍、外周动脉疾病风险增加5倍、个体预期寿命缩短10年左右。
高血压
在18-44岁的人群中，高血压控制率仅为36.7%。对于高血压1级（≥/80mmHg）的年轻成人患者，当单纯生活方式调整无法控制血压时，建议启动药物治疗。此外，有早发ASCVD家族史、妊娠期高血压病史或早产史的患者，也需考虑药物治疗。
高胆固醇血症
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平持续升高，可导致ASCVD风险增加。有研究显示，在6-19岁的青少年中，仅1/2的人血脂水平在理想范围内（总胆固醇＜mg/dL，LDL-C＜mg/dL）。通过在生命早期测量胆固醇水平（从20岁开始至少每5年测量1次），可识别ASCVD风险增加的个体。
对伴有早发ASCVD家族史且LDL-C≥mg/dL的年轻成人，应进一步评估风险并给予他汀类药物治疗。家族性高胆固醇血症患者应尽快启动他汀类药物治疗，治疗目标是使LDL-C水平降低50%。此外，家族性高胆固醇血症患者的一级亲属患病率为50%，应对这部分人群进行级联筛查，必要时予以他汀类药物治疗。
糖尿病
有充分证据表明，使用他汀类药物进行ASCVD的一级预防，可使40-75岁的糖尿病患者获益。然而，对于年龄＜40岁的糖尿病患者，仍然缺乏相关的临床研究证据。2型糖尿病在青少年、年轻成人中的患病率逐渐增高，亟需进一步的临床试验来指导这部分患者的ASCVD预防。
有研究显示，在30-39岁的2型糖尿病患者中，约50%存在冠状动脉斑块。年AHA糖尿病患者胆固醇管理指南表明，对于1型糖尿病病史≥20年或2型糖尿病病史≥10年，伴有1个主要危险因素或合并微血管疾病，或存在其他危险增强因素的年轻成人患者，应考虑使用他汀类药物治疗，并控制其他危险因素。
综合以上可见，除控制血压、高血糖、戒烟、减肥等因素以外，服用他汀药物是降低动脉粥样硬化性心血管疾病的重要预防手段。
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他汀是预防心脑血管疾病的基础药物
他汀类药物在心血管疾病（CVD）的一级和二级预防中发挥着重要的作用。那么哪些人应该服用他汀进行CVD的一级预防呢？
美国预防服务工作组（USPSTF）对22项报告他汀用于心血管疾病一级预防获益的临床试验进行了系统回顾，于2月22日发布了《USPSTF他汀类药物用于成人心血管疾病的一级预防》草案。
USPSTF对他汀类药物用于心血管疾病一级预防的立场因年龄、风险因素以及风险水平而异。USPSTF建议将他汀类药物用于40-75岁、至少有一个CVD风险因素（血脂异常、糖尿病、高血压或吸烟）且10年CVD风险≥10%的患者的CVD一级预防（B级：推荐）。USPSTF审查的大多数试验都使用中等强度的他汀。根据现有证据，对于大多数人来说，中等强度的他汀用于CVD的一级预防是合理的。
对于40-75岁、至少有一个CVD风险因素、10年CVD风险为7.5%-10%的患者，是否服用他汀应与患者进行讨论（C级：视患者情况而定）。对于76岁及以上患者，使用他汀类药物进行CVD一级预防的证据尚不充分（I级：危害和获益不确定）。
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如何科学合理服用他汀
他汀作为非常重要的降脂药与防治心脑血管病的药物，具有一定的副作用，副作用主要是肌病不良反应，可表现为肌酸肌痛、肝酶增高、横纹肌溶解等，其中，横纹肌溶解为肌病的严重阶段，可会引起肾功能衰竭，导致死亡。他汀损伤肌肉最常见的表现是肌肉疼痛，多发生于服用他汀4周之内，主要表现为双侧臀部或大腿肌肉疼痛，偶有双侧上臂肌肉疼痛。两侧对称性疼痛、持续性疼痛、用药后几周内出现的疼痛需要重视；肌肉疼痛伴小便颜色变深需要尽快就医。另外一方面，他汀类降脂效果也存在显著的个体差异，研究显示，他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度在个体间的差异约10%~70%。那么如何科学合理的服用他汀，降低他汀副作用的同时提高他汀的治疗效果？
药物基因组学研究表明，SLCO1B1基因是他汀类药物导致肌病不良反应的关键因素，其中，SLCO1B1突变型患者使用他汀后，发生横纹肌溶解症或肌病的风险增加。ApoE基因是动脉粥样硬化性血管病的易感候选基因，其基因多态性会影响他汀类药物疗效。
因此，对于初次使用他汀的患者（尤其是老年人、女性、肾功能不全者），检测相关基因可以评估肌病风险及对他汀的敏感性，选择合适的剂量；对于使用他汀后发生肌病或效果不佳者，通过检测相关基因可以分析原因，改善治疗。
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