心访谈冠心病合理用药抗血小板药物他

访谈嘉宾

周玉杰，首都医科医院副院长，主任医师，教授。

赵全明，首都医科医院心内科二病区，主任医师，教授。

刘文娴，首都医科医院心内科监护室，主任医师，教授。

BrightEric，加纳医生，首都医科医院博士。

特约主持嘉宾

刘巍，首都医科医院干部保健科，副主任医师，副教授。

访谈要点

刘巍教授

今天有幸邀请到国内知名心血管疾病专家周玉杰教授、刘文娴教授、赵全明教授和国际友人BrightEric博士，共同探讨有关“冠心病合理用药”的话题。在新版《冠心病合理用药指南》中，强调了冠心病一级预防和二级预防的重要性，尤其在我国目前患有心血管疾病的人群已高达1.2亿，其中冠心病患者也高达万，对冠心病的预防和控制是降低心血管疾病死亡的关键所在，特别是合理用药更起到至关重要的作用。年由韩雅玲院士和周玉杰教授领衔撰写的重要书籍《冠心病合理用药指南》医院掀起了巨大反响，首期发行取得总发行量册的出色成绩，并于年6月正式发布第2版，内容也是广大基层医生所喜闻乐见的。

这次我们特地邀请到本书的主编之一周玉杰教授，及重量级编委之一赵全明教授和刘文娴教授，针对本书中关于抗血小板药物、调脂药物和抗心绞痛药物的推荐做详细的更新和讲解。首先，请周玉杰教授谈谈在冠心病二级预防中，新版《冠心病合理用药指南》对新型抗血小板药物有何更新建议？基层医生如何根据本指南合理用药，克服抗栓这一难点？

周玉杰教授

我和韩雅玲院士制定《冠心病合理用药指南》的初衷是指导临床医生，特别是基层医生合理用药。出版书、制定专家共识和指南是有区别的，比如有充足循证医学证据的大型随机对照试验，往往都限制纳入患者年龄，也会排除一些高危因素，但大量临床实践中很多患者却未包含在指南以内。临床中遇到此类患者，医生常不清楚如何处理，所以我们将一些专家的个人意见或推荐汇总，制定专家共识，指导临床医生治疗。在我国合理用药委员会和人民卫生出版社的委托下，我们组织了全国著名的心血管疾病专家共同编撰合理用药手册，并在发布以后受到广泛欢迎，其程度超乎意料。制定指南时，需要把欧美的相关指南都搜集起来，“尝遍百草，才能推荐一种草”这是我们的义务和使命，充分了解每种药物的药代动力学、药效动力学，以及基本的有效性和不良反应，并录入中国人群中的实践结果。ESC和ACC都是欧美的经验，但本指南有许多中国人自己的经验。抗血小板药物方面，最早的方案为阿司匹林加华法林的双联治疗。后出现了另一种药物抵克立得，但其不良反应较重。随着理论研究的进一步突破，认为ACS中主要为白血栓，应以抗血小板治疗为主，抗凝治疗为辅，当时，氯吡格雷的出现满足了这一条件。但即便如此，患者残余血栓的风险依然很高，因此新型抗血小板药物——P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛、普拉格雷应运而生。

新型P2Y12受体抑制剂的出现使ACS患者抗栓治疗更高、更快和更强，也使临床中患者二次住院率降低。过去，很多急诊手术患者还未被抗血小板药物保护时，手术就已经结束，导致血栓发生率升高。还有一些患者会因呕吐症状而吐出药物。新型抗血小板药物因高效的吸收速度和生物利用度，以及强效的后续作用，降低了临床中血栓的发生率，且不增加急性期出血风险。在应用新的药物时，临床医生往往担心获益的同时增加出血风险，PLATO研究中替格瑞洛的脑出血发生率为0.3%。医院为例，若一年治疗患者为例左右，则发生脑出血的患者是45~50例，医院汇总现有数据看，其发生率并没有如此明显，甚至比PLATO试验的数据更低。

ACS患者短期应用强效抗血小板药物起到了非常重要的作用，临床中也有很大收获。在中国的循证医学证据也非常充分，与PLATO研究结果一致。但长期应用类似PEGASUS研究的证据尚不足。因此，在中国人群中，急性期后90mg或60mg替格瑞洛哪一类适合患者，需要更多推动和探索。不过，在抗血小板药物应用的征程中，新型抗血小板药物在临床实践中使主要不良心血管事件（MACE）、心脑血管联合事件和总死亡率有一定地下降，是PCI的重要“保护神”，也是患者的“保护神”。

刘巍教授

感谢周院长的介绍，短短几分钟时间，医院自己的经验，对新型抗血小板药物的药理机制、药物疗效，以及相应的作用和副作用作了详细讲解，并介绍了两个重量级研究，即PLATO研究和PEGASUS研究。同时，对替格瑞洛应用于ACS患者的早期血栓预防、降低总体病死率，进行了详细、科学和准确的讲解。医院每年PCI数量将近2万例，临床数据丰富。请刘文娴教授结合最新临床证据，分享ACS患者PCI时应用新型抗血小板药物的经验。

刘文娴教授

如周院长所讲PLATO研究证明了替格瑞洛在全球的安全性和有效性。实际上，在我国替格瑞洛是年批准上市，随后在国内进行了我国人群的临床研究，即大禹研究，共纳入例中国ACS患者（安全性人群例）。该研究中PLATO定义的主要出血事件发生率为1.3%，致命或危及生命的出血发生率为0.8%，证实在我国人群中应用替格瑞洛mg负荷剂量或90mgbid维持剂量，患者出血风险较低，进一步证实了替格瑞洛的安全性。MACE事件发生率为4.3%，证实了在中国人群中的有效性。

在临床实践中，对于STEMI准备行急诊PCI的患者，首选替格瑞洛治疗也符合国际指南的推荐，因为替格瑞洛可以快速起效，迅速达到血小板的抑制作用，较目前应用的其他传统P2Y12受体抑制剂起效更快、对患者保护更强。同时，对于发生血栓高风险患者（如接受左主干支架或复杂病变处理患者），也会优先选择替格瑞洛加小剂量阿司匹林的长期双联抗血小板治疗（DAPT）方案。总之，经过临床实践证实，在我国人群中应用替格瑞洛mg负荷剂量或90mgbid维持剂量安全可行，关于减少剂量的方案还需要更多亚洲临床研究去证实。

刘巍教授

感谢刘教授带来新的研究介绍，如中国人群的大禹研究。随着多个研究的公布，对于急性ACS尤其是STEMI患者，新型抗血小板药物已作为ⅠA类推荐，推荐等级超过传统P2Y12受体抑制剂，通过研究我们也对其出血风险有了进一步的认识。目前，根据年发布的数据显示，我国已成为PCI总数第二的国家，医院急诊PCI数量也有所增加。医院开展的“一包药”项目，是针对急性心肌梗死（AMI）患者给予快速、高效的P2Y12受体抑制剂作为复合药物的应用，从而降低急诊PCI血栓和不良事件的发生率。赵全明教授带领的团队一直致力于普及医院的“一包药”项目，请您讲解一下“一包药”的构成和价值。

赵全明教授

两位专家已经介绍了抗血小板药物的进展，尤其是替格瑞洛的临床应用。医院的医生，我们经常需要指导医院介入治疗。自年“一包药”项目正式启动以来，3年内共惠及万AMI患者。所谓的“一包药”，是由三片阿司匹林肠溶片（每片mg）、两片替格瑞洛（每片90mg）组成，后新加入瑞舒伐他汀，不仅应用于AMI患者，更扩大覆盖AMI合并高脂血症患者。

众所周知，对于AMI患者，“时间就是心肌，时间就是生命”尽早恢复心脏血液供应，是缩短救治时间，提升AMI救治成功率的关键。各类医学指南均推荐AMI患者尽早启动DAPT。然而，抗血小板药物的可及性却无法保证，尤其对于基层农村地区。

此外，患者在确诊AMI后不得不经历医生开具处方、排队拿药的多个环节，可能因此而错失最佳用药时机。因此，“一包药”项目的开展为确诊AMI患者第一时间启动DAPT提供了方便，也打造了“医生手边有药可用、患者不必排队等药”的新模式，通过“药等患者”为我国AMI救治体系的完善提供了切实可行的方法。

刘巍教授

谢谢赵教授，也请我们的国际友人BrightEric博士谈谈对在中国医院和患者中启动的“一包药”项目的看法。

BrightEric博士

非常荣幸能参加这一次的“心访谈”栏目，作为来中国学习的留学生，这里有很多值得我学习的地方。目前，随着技术的不断发展中国PCI手术数量激增，患者术后支架内再狭窄和血栓形成的发生也在增多，“一包药”项目可以为患者带来更多获益。同时，最为重要的是，这些药物被纳入医保报销范围内，增加了获得途径，能使更多患者可以负担，大大增加了使用药物的人数。

刘巍教授

BrightEric博士特别强调了一点，无论双联抗血小板药物的作用多强大，真正造福患者最重要的一点是获得药物的途径广，并且使绝大多数患者可以负担。在坐的几位专家均提到，在医院增加新型抗血小板药物的普及，可以进一步降低高危心血管疾病患者的总死亡率，同时我们也知道替格瑞洛也进入了医保使更多的患者可以获益。赵全明教授刚刚强调了“一包药”中除了有双联抗血小板药物，还有非常重要的他汀类药物。急性ACS患者死亡的一个主要因素是斑块破裂和血管完全闭塞，其中破裂斑块中含有大量胆固醇，胆固醇是造成斑块破裂的必要因素之一。在对抗胆固醇的药物中他汀类药物是基石药物，在《冠心病合理用药指南》一书中对他汀类药物的一级预防和二级预防进行了详细介绍，请本书主编之一周玉杰院长对这方面作相关讲解，并对他汀类药物的作用靶点和临床合理使用作简要介绍。

周玉杰教授

我认为在ACS中应用的“一包药”还缺乏一些药物，如他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸甘油等，我现在就随身带着给患者的“一包药”。我们在乘飞机或坐火车的路上，经常会遇到一些需要紧急救助的患者，此时“一包药”就显得尤为重要，可以第一时间救助患者。我所携带的“一包药”除了常用的药物外，还包括替格瑞洛、他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸甘油，甚至为预防消化道出血还带有质子泵抑制剂（PPI）。因此，“一包药”项目还需继续完善，使其更科学、充分。

他汀类药物早期用于控制ACS的疗法，是以大剂量首次应用，随后以中等剂量维持，这种序贯疗法的疗效是否是因他汀的多效性所带来的，争议很大。同时，在PCI之前降低胆固醇是否能获益也有很大争议。“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色”作为一个介入医生，我认为不单要掌握好介入技术，还要应用好药物。过去对于急性ACS患者，LDL-C控制目标达到中国人80mg/dl、美国人70mg/dl就已足够，后来取消了目标值。但所有共识和指南中都有一个共同的意见，认为调脂越低越好，LDL-C降得越低，患者发生临床不良事件的风险越低，获益越大。目前，临床中PCI时，他汀类药物的使用不可或缺，预测未来无论是因多效性或胆固醇绝对降脂的原因都将应用。PCSK9抑制剂出现后又证明，LDL-C降至70~50mg/dl、甚至降至30mg/dl均可使患者获益，降至16mg/dl以下也很安全。这一结果给我们临床实践带来了新的“梦想”，LDL-C继续降低，临床不良事件还会降低。

虽然，目前尚不清楚他汀类药物发挥作用是其多效性，还是通过降低LDL-C发挥疗效，但现有证据可以证实，首次大剂量冲击、中等剂量维持的给药方式非常合理。我们科里一个医生提出新的设想，将他汀类药物包埋在“导弹样”的载体上，载体再寻找斑块，原来我们认为他汀类药物是通过降低LDL-C发挥作用，但这位医生认为目前应用的他汀类药物量小，但剂量增大不良反应会随之增加，这种新的设想可以使局部斑块药物浓度增加，全身浓度绝对下降，非常创新并获得了多个奖项。由此可见，局部的靶向治疗在未来他汀类药物应用中必会掀起新的热潮。我们坚信，他汀类药物也是PCI的一个合理用药方案。

刘巍教授

感谢周院长对他汀类药物在ACS患者中应用的重要性作介绍。国内他汀类药物选择丰富，请刘文娴教授介绍一下在临床中遇到重症PCI患者时，应用他汀类药物的临床经验、控制靶点和种类选择。

刘文娴教授

临床中遇到的需PCI的重症患者多为STEMI或ACS，这类患者病情危重，也是心血管疾病的高危患者，治疗时除DAPT外需用他汀调脂以稳定斑块。通常，我们会首选高强度他汀类药物治疗，如瑞舒伐他汀。但是，治疗的目标值和靶点临床争议较大，仍无定论。目前，我国现行指南推荐的LDL-C目标值为1.8mmol/L、降幅≥50%。

大规模研究广泛证实，他汀获益基于其降低LDL-C的程度，只要降幅≥50%，获益即与他汀种类无关。现有证据的荟萃分析也显示，他汀获益依赖于LDL-C降幅，不同药物同等幅度降低LDL-C，获益具有一致性，心血管临床获益与他汀种类无关。同时，临床他汀类药物的作用拐点实际也并未出现，现有研究证实，LDL-C降低越多，给患者带来的获益也更大，且风险不大。

此外，应用他汀类药物时，副作用是临床医生和患者均顾虑的问题，我们希望既能达到调脂稳定斑块的作用，同时又不带来严重的副作用。此时，不同剂量和剂型的他汀可能有一些较小的差别。因此，在临床中应用他汀类药物时，应选择个体化治疗方案。我们也期待进行更多关于靶向治疗的临床研究，希望在应用时全身作用较小，而局部需要降低胆固醇的部位药物浓度高，获益大。期待更多的临床研究、治疗方法或新的剂型，能够给患者带来更多获益。

刘巍教授

感谢周院长和刘教授对他汀类药物作了全面、详细的介绍。我们知道，在冠心病合理用药中除抗血小板治疗和降脂治疗外，还有治疗心绞痛的药物，而首屈一指的是β受体阻滞剂。但其在医院的应用仍是很多基层医生所疑惑的问题，如β受体阻滞剂初始剂量、维持剂量和最大剂量的选择。请《冠心病合理用药指南》编委之一赵全明教授谈谈在冠心病患者中如何合理应用β受体阻滞剂。

赵全明教授

β受体阻滞剂是冠心病常用药物之一，稳定性心绞痛患者治疗目标是心率降至55~60次/分。但在ACS患者，特别是AMI患者中，β受体阻滞剂需尽早启用，足量、长期维持最大耐受剂量，以最大程度减少并发症。

AMI患者入院，以美托洛尔为例，应在早期发病24小时内使用酒石酸美托洛尔25~50mgq6h，并在2~3天内转化为等剂量的琥珀酸美托洛尔缓释片，出院前调整到目标剂量mg/d或患者所能耐受的最大剂量。对于在院内剂量未能达标的患者，应在出院后每周随访，加量至mg/d或者患者所能耐受的最大剂量，预防心衰发生，降低死亡率。

刘巍教授

无论是DAPT还是他汀类药物或β受体阻滞剂在冠心病患者中均为IA类推荐，推荐原则是大量临床循证医学证据证实这些药物能降低ACS患者的死亡率。因此，合理应用这些药物对基层医生非常重要，推荐大家仔细阅读指南。

在冠心病的一级预防和二级预防中，关于吸烟的预防也很重要，BrightEric博士是来自加纳的留学生，也是周院长的博士，他在这几年一直致力于冠心病中控制吸烟的研究，医院作了大量努力。在中国这样一个吸烟人群众多的国家，请您分享控烟降低冠心病发生的经验。

BrightEric博士

首先，我想介绍最近遇到的一例病例，患者19年前进行过冠状动脉旁路移植术（GABG），术后严格戒烟并保持良好生活习惯，本次因大隐静脉闭塞入院。通常，GABG术后患者乳内动脉的寿命在10年左右，大隐静脉约3年左右，但这位患者19年后才出现血管再次闭塞，极有可能是戒烟和良好的生活习惯带来的获益。同时，吸烟也会给整个家庭成员带来危害，在新的研究中也报道吸烟可以遗传给下一代。由此可见，避免吸烟并保持良好生活习惯可以给心脏术后患者带来更好的临床结局。当然，在戒烟的过程中要避免突然戒烟引发的不良反应，应逐渐戒烟。

刘巍教授

感谢四位专家对《冠心病合理用药指南》中，新型P2Y12受体抑制剂、强效调脂他汀类药物、β受体阻滞剂作了非常详细的讲解。最后请大家对今天的访谈进行总结。

周玉杰教授

临床中，我们每天面对的患者基本可以分为冠心病的一级预防和二级预防这两种情况，一级预防是指控制冠心病危险因素，二级预防是指对已确诊的冠心病患者控制二次发病。临床医生可以从POR（P：冠心病的预防；O：优化药物治疗策略；R：康复）三个方面着手对患者的院前、院中和院后进行管理。目前，在治疗过程中，对以上提到的几种能降低冠心病死亡率的关键性药物，整体应用的依从性和遵循指南指导性还不够，不能以个人的临床经验指导用药，而应遵循指南合理用药。现在，循证医学是根据全球专家的意见制定指南，我们的《冠心病合理用药指南》也是这样出炉的，荟萃了全球包含亚洲人群的数据。当这些内容达不到指南级别时，我们会写共识，达不到共识级别时，就整理为专家意见。总之，不断更新、完善，从无到有、从有到今，让我们的医生能遵循指南去用药，并积累我们的经验而不断更新。目前，我们的书在不到两年的时间已更新一次，未来随着新的用药窗口、剂量等改变，还会继续更新。

此外，除合理用药外，冠心病治疗的基石还包括9大因素。其中，不可抗拒的因素是年龄和性别，女性中冠心病的发病率和死亡率均高于男性，而随着年龄的增大冠心病发病率也增加。另外也有3个可控制的危险因素，即高血脂、高血糖和高血压。其余还包括一些可改变的危险因素，如吸烟、减重、调整高压的生活方式、管理饮食等生活习惯。其中，吸烟这一问题刚刚BrightEric博士也提到过，医院这样的禁烟环境中，患者或家属吸烟者仍非常多，烟头能达到数万斤，数字惊人。可见，这些危险因素的控制任重道远。对医生而言，在临床中牢记冠心病相关的6张处方（戒烟、药物、运动、心理、饮食、睡眠），科学指导患者的治疗，非常重要。这也是我们今天讨论这个话题的总目标，谢谢大家！

刘文娴教授

DAPT要突出个体化治疗，平衡好出血和缺血风险，在最大限度降低患者缺血风险的同时，也要最大限度减少出血风险的发生，使患者最终获益。

赵全明教授

他汀类药物要坚持早期强化降血脂治疗，LDL-C达到1.8mmol/L时还可以进一步降低获得更多益处。

BrightEric博士

临床医生更希望患者能控制好危险因素，远离疾病，而戒烟能为心血管带来好处。

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