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中医院管常东审校
中医院徐波教授点评
CABG和PCI在CTO和MVD患者中的疗效评价
法国巴黎当地时间6月26日下午16时38分，在PCR-Cours的MainArnaChannlLvl的Hotlin/Lat-BrakingTrials线上会议中，中医院徐波教授代表郑哲、徐波课题组报告了比较冠脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在慢性完全闭塞（CTO）合并多支血管疾病（MVD）患者中的最新研究结果。
该研究是迄今最大样本量的CTO合并MVD人群队列回顾性研究。研究连续入选了年1月至年12月例CTO合并MVD患者。
结果显示，无论是CABG还是PCI，都获得了满意的30天和5年生存率。用经逆概率加权（IPTW）方法矫正了两组基线数据后，PCI组5年死亡、心肌梗死（MI）或卒中复合终点以及5年死亡风险高于CABG组。但根据SYNTAXscorⅡ评分（SS-Ⅱ）推荐行PCI或PCI/CABG均可的患者中，两种策略的5年复合终点发生率无显著差异。相反，SS-II推荐CABG的患者中，行PCI患者5年复合终点风险升高。敏感性分析显示，残余SS（rSS）评分≤8分的PCI组患者与CABG组相比，5年复合终点发生率无显著差异。
研究背景
对于合并CTO/MVD的患者，完全血运重建更难达到，给冠脉血运重建带来更大的挑战。CABG是治疗CTO和MVD患者的“金标准”，但随着PCI技术、相关器械的快速发展，PCI也越来越多地成为这种病变血运重建的一种可替代选择。
然而，在CTO合并MVD患者中尚无比较PCI和CABG长期预后的随机对照研究或注册研究。因此，该课题组进行了本项研究，期望通过一个大型CTO合并MVD患者队列评价PCI和CABG两种策略的5年远期预后。
研究方法和设计
本研究从年1月-年12月接受冠状动脉造影并且至少有一个CTO病变的例患者中，筛选出例MVD患者。例CTO合并MVD患者符合入排标准，纳入分析。其中例患者接受了PCI治疗，例接受了CABG治疗。
研究主要终点为5年死亡、MI或卒中复合终点，次要终点为30天事件、5年死亡、MI、卒中、心脏死亡、再次血运重建、桥闭塞或支架血栓。
研究结果两组患者基线特征分析
从患者基线特征来看，与CABG组相比，PCI组患者年龄更轻、吸烟者更少，血脂异常和COPD患者更少，射血分数更高、肌酐水平更低，而糖尿病、脑血管疾病史患者更多。
CABG和PCI组患者都有较多的CTO病变发生于右冠状动脉，发生率分别为43.2%和48.7%，其次发生于左前降支，发生率分别为33.9%和34.3%，迴旋支CTO分别占22.2%和16.9%。与CABG组相比，PCI组患者病变≥20mm、钝头样闭塞、严重钙化、开口、血管弯曲的比例显著低，而支架内再狭窄比例偏高。同时，PCI组患者的SS评分和J-CTO评分较低（图1）。
图1CTO病变部位和特征
总体队列临床终点分析
总体上，CABG组和PCI组的5年主要复合终点发生率分别为12.1%和11.4%，无显著差异。两组死亡率分别为6.7%和5.3%，也无显著差异（图2）。
图2总队列5年终点分析结果
IPTW校正结果显示，与CABG相比，PCI组30天的死亡、MI或卒中复合终点风险显著增高（1.82[1.23-2.70],p=0.），其中MI风险显著增加（4.65[2.66-8.14],p0.），而30天卒中风险显著降低（0.04[0.-0.64],p=0.02）。5年结果，与CABG组相比PCI显著增加死亡、MI或卒中复合终点事件风险（1.33[1.11-1.58],p=0.）。同时全因死亡、心源性死亡、MI、血运重建事件，PCI组的风险也显著增加；5年卒中事件PCI组显著降低（0.40[0.27-0.59],p0.）（表1）。
表1IPTW校正后的终点分析结果
基于SS-Ⅱ评分的亚组分析
在根据SS-Ⅱ评分推荐行PCI或PCI/CABG均可的患者中，最终行PCI或CABG患者的主要终点在IPTW矫正后无显著统计学差异（表2）。
表2根据SS-Ⅱ评分推荐行PCI或PCI/CABG均可的患者主要终点发生率
而根据SS-Ⅱ评分推荐行CABG的患者中，接受PCI治疗的患者显著增加5年死亡、MI、卒中的风险（1.55[1.14-2.09],p=0.）（表3）。
表3根据SS-Ⅱ评分推荐行CABG的患者主要终点发生率
敏感性分析
PCI组rSS≤8分的患者中，与CABG组相比，PCI不增加主要终点风险（0.94[0.71-1.24],p=0.67）（表4）。
表4敏感性分析结果
点评
近年来，在CTO合并MVD患者中，PCI作为血运重建的替代手段应用越来越多。本研究回顾性研究分析了-年接受CABG或PCI治疗的4,例CTO合并MVD患者，评估了两种治疗策略的远期预后。
研究结果提示，CABG可能仍是CTO合并MVD患者的金标准，但PCI在有合适适应证的患者中，也可作为一种血运重建的可行的替代手段。
本研究是在CTO合并MVD患者中比较PCI和CABG策略的最大规模研究，研究还分析了根据SS-Ⅱ评分推荐策略的效果。本研究结果对于临床实践中CTO合并MVD患者选择血运重建策略有重要参考意义。
徐波教授报告后，PCR主席WilliamWijns在点评中特别介绍并展示了国家心血管病中心、中医院，及其心血管介入的规模，他指出，医院作为全球最大心血管中心，其单中心数据是非常有价值的。
专家简介
徐波高级工程师、研究员（资格），中医院介入导管室主任。学术兼职：国家心血管病专家委员会委员，中国介入心脏病学大会（CIT）秘书长，中国心脏大会（CHC）执行秘书长，中国生物医学工程学会介入医学分会常委等。学术期刊及获奖：《欧洲介入(EuroIntrvntion)》杂志编委，《亚洲介入(AsiaIntrvntion)》杂志副主编等；荣获中华医学会中国介入心脏病学特殊贡献奖等多项奖项。长期投身心血管介入科研工作，发表SCI论文篇，参与临床试验75项。
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