冠状动脉疾病

病例分享俞章平钙化病变支架植入后亚急性支


『推荐理由』老年男性,因不稳定型心绞痛入院行冠脉造影检查。前降支中段严重钙化、成角,狭窄90%,RCA近段临界狭窄。钙化病变的解剖学特点仅凭DSA造影常常不能被显著分辨。术者错误判断,盲目采取常规方法处理最后误入陷阱产生严重并发症的例子并不少见。严重钙化病变是易导致器械无法通过、球囊破裂、扩张后血管夹层撕裂、冠脉穿孔、支架脱载、支架膨胀不全、支架贴壁不良等各种并发症,尤其是冠脉穿孔和支架内血栓形成易导致院内死亡。斑块旋磨术无疑是成功处理钙化病变的“金标准”。本病例中钙化病变植入支架后第三天发生支架内血栓,除了可能的药物因素外,器械因素也是很重要的原因。病史资料(男,71岁,60Kg)

就诊时间:年1月X日。

主诉:因“反复胸闷30年,再发1天”入院。

现病史:患者于30年前开始反复出现胸闷,每次持续数分钟,为压迫样,无放射痛,一直未予重视。曾于去年在我院神经内科住院,查冠脉CTA,考虑为“冠心病”。昨日患者胸闷再发,为求进一步诊治收住入院。

危险因素:“高血压病”病史10年余;“糖尿病”病史1年余;吸烟史30余年,1包/天。

既往史:体质一般,“脑梗塞”病史10余年。

体格检查:体温36.8℃,脉搏68次/分,呼吸19次/分,血压/74mmHg。神志清,精神可,颈静脉无怒张,自动体位,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿,四肢肌力正常。

实验室检查:0.49ng/ml;:正常;WBC7.6×/L,N68.6%,血小板数量×/LALT38.6U/Iγ-GT.1U/I6.9%,14.01mmol/L。

入院心电图:窦性心律,左心室高电压。

冠脉CTA:

初步诊断

诊断依据:患者于30年前开始反复出现胸闷,每次持续数分钟,为压迫样,无放射痛,一直未予重视,心电图示窦性心律,左心室高电压,冠脉CTA示“右冠状动脉弥漫性钙化斑块形成伴官腔中-重度狭窄。左前降支近段钙化斑块形成伴管腔重度狭窄。左回旋支近段钙化斑块形成伴管腔重度狭窄,“高血压病”病史10年余;“糖尿病”病史1年余;吸烟史30余年。

病症:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级;2、高血压病;3、脑动脉供血不足;4、间隙性脑梗死;5、2型糖尿病;6、颈动脉硬化(斑块形成)。

危险评估:既往有糖尿病,伴高血压,且ST-T段改变,GRACE评分高危患者,冠脉CTA示三支钙化病变。

给药情况:1)阿司匹林mgqd;2)氯吡格雷75mgqd;3)瑞舒伐他汀20mgpoqd;4)泮托拉唑40mgpoqd;5)坎地沙坦酯8mgqd;6)二甲双胍1gbid;7)前列地尔;8)瑞格列奈片。

冠脉造影

造影时间:入院第二天。

造影前用药:造影前给予肝素单位。

造影结果(一):左主干无明显狭窄,前降支中段长病变,最重处95%狭窄,回旋支中段60%狭窄。

造影结果(二):右冠多发斑块,近段最重处70%狭窄,远段60%狭窄。

造影结论及应对策略:左主干无明显狭窄,前降支中段长病变,最重处95%狭窄,回旋支中段60%狭窄右冠多发斑块,近段最重处70%狭窄,远段60%狭窄。与家属沟通后,决定处理前降支中段病变及右冠近段病变。

手术过程

手术时间:入院第二天。

术中用药:术中肝素单位。

手术过程(一):6FEBU3.5指引导管到左冠开口,送Sion导丝至前降支远端,送Runthrough导丝至对角支远端。

手术过程(二):送SpringterLengend2.0×15mm球囊至前降支中段病变处,以10-12atm行预扩张,送NCSpringter球囊至前降支近段以18atm扩张成功。

手术过程(三):送Firebird22.5×23mm支架定位于前降支中段预扩张处,以10atm×1次扩张释放,交换导丝后,送NCSprinter2.75×8mm球囊至前降支中段支架内,以12-18atm行后扩张。重复多体位造影显示支架内无残余狭窄,TIMI血流3级。

手术过程(四):经导管送Sion导丝至右冠远端,送Firebird24.0×23mm支架定位于右冠近段预扩张处,以12atm×1次扩张释放,循导丝送NCGoodman4.0×10mm球囊至右冠近段支架内,以12-18atm行后扩张。重复多体位造影显示支架内无残余狭窄,TIMI血流3级。

术后病程:术后第3天患者突发胸闷、大汗淋漓,床边心电图提示窦性心律,前壁导联ST抬高,考虑亚急性支架内血栓形成,立即行急诊冠脉造影,造影前给予“一包药”替格瑞洛mg+阿司匹林mg口服。急诊肌钙蛋白Ⅰ:12.93ng/ml。

冠脉造影第二次

造影时间:入院第五天。

造影前用药:造影前给予肝素单位。

造影结果(一):左主干无明显狭窄,前降支近中段支架内完全闭塞,回旋支中段60%狭窄。

造影结果(二):右冠近段支架内未见明显狭窄,远段60%狭窄。

造影结论及应对策略:左主干无明显狭窄,前降支近中段支架内完全闭塞,回旋支中段60%狭窄,右冠近段支架内未见明显狭窄,远段60%狭窄。与家属沟通后,决定处理前降支中段病变。

手术过程第二次

手术时间:入院第五天。

术中用药:术中肝素单位。

手术过程(一):6FEBU3.5指引导管到左冠开口,送Sion导丝至前降支远端,先用抽吸导管抽吸,但未能抽出血栓。

手术过程(二):送SpringterLengend2.5×15mm球囊至前降支近中段支架内,以10-12atm行扩张,复查造影显示前降支血流恢复TIMI血流3级

手术过程(三):送NCGoodman2.75×10mm球囊至前降支近中段支架内,以16-26atm行后扩张。重复多体位造影显示支架内无残余狭窄,TIMI血流3级。

PCI术后及随访

术后用药:阿托伐他汀20mgqd;泮托拉唑40mgqd;氨氯地平5mgqd;阿司匹林1gqd;替格瑞洛90mgbid;二甲双胍1gbid;坎地沙坦8mgqd。

术后心电图:术后第一天

术后第二天

术后第三天

随访结果:患者出院至今无胸闷胸痛症状。

病例总结

病变特点及其解决方案:患者术后三天发生亚急性支架内血栓,支架内血栓与多种因素有关:1、手术因素,如夹层、支架贴壁不良、支架扩张不足。2、支架因素,如表面、药物涂层、聚合物。3、病变因素,如血管直径/长度、血栓、斑块特征、分叉、钙化、完全闭塞。4、患者因素,如药物的反应/相互作用、基因多态性、左室功能、急性冠脉综合征、肾功能衰竭、糖尿病。5、血小板和凝血因素,如凝血活性、血小板抑制水平、抗血小板治疗低反应、早期停用抗血小板治疗。

早期支架内血栓多考虑:1、不理想的手术结果:如慢血流、术后管腔直径不足、残余夹层、组织脱垂。2、ACS患者的促凝状态:处于促凝状态的ACS患者植入支架,与早期支架血栓相关性强,尤其是因氯吡格雷慢代谢引起的血小板高反应性会增加支架内血栓的风险。由于植入支架的动脉节段尚未再内皮化,抑制血小板活化是关键因素,术后立即使用替格瑞洛替换氯吡格雷强化抗栓可降低血小板高反应性的发生。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由:患者亚急性支架替罗非班内血栓形成,此时在抗栓治疗上需要快速、强效、一致的抑制血小板聚集,降低血小板高反应性,因此立即给予替格瑞洛mg,替罗非班强化抗血小板。与氯吡格雷相比,替格瑞洛作为前体药,无需肝脏代谢可直接作用于血小板P2Y12受体抑制血小板,一致性更好,PLATO研究显示与氯吡格雷相比替格瑞洛可显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,1年支架内血栓发生率达33%,疗效优势30天显现,12个月持续增加。

证据引用:

医师介绍

俞章平,医院心内一科主任,先后于南京大学、清医院进修、学习。一直在一线从事心血管内科的临床、科研和教学工作。熟练掌握内科疾病和心血管疾病诊断治疗。年开始从事心血管的介入治疗工作。目前,已完成冠状动脉介入治疗手术0余例。已植入起搏器(单腔、双腔、三腔及ICD)余例。核心期刊发表文章10余篇。




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