GRACE评分高风险NSTEACS患者

成医院·中核医院研究发现：GRACE高风险的NSTE-ACS患者出院后1个月的sST2下降程度是其1年内发生HFrEF的独立危险因素，出院后1个月内下降比例超过54%的患者具有更低的发生HFrEF的风险。

慢性心力衰竭已经成为我国重大的心血管疾病负担和公共卫生问题。根据年我国进行的慢性心力衰竭的流行病学调查，我国成人心衰患病率为0.9%。随着我国人口老龄化加剧，冠心病发病率上升，同时急性冠脉综合症的治疗水平的进步导致冠心病患者死亡率的下降，以上因素使得我国心衰患病率逐年增高。根据Framingham和Bromley心衰研究，冠心病已经成为心衰的第一大病因。既往研究已经讨论了ST段抬高型心肌梗死患者在接受血运重建术后仍然发展至心力衰竭的危险因素，包括高龄、既往心梗史、心梗合并急性心力衰竭、β受体阻断剂的使用，以及症状发作至球囊扩张时间大于3小时等。但是目前对于非ST段抬高型急性冠脉综合症在经过标准化治疗或早期侵入治疗后，未来仍然发生不良心血管事件和慢性心力衰竭的危险因素和预后相关的研究较少。

IL-33/ST2信号通路与慢性不良心室重构和心肌纤维化相关，ST2的表达水平与心肌纤维化有关。Gelactin-3被发现在衰竭心肌中表达明显增加，可以促进成纤维细胞的增殖，巨噬细胞的迁移和不良心室重塑。可溶性ST2和Gelactin-3水平已经被证实可以用于已被诊断为急性心力衰竭患者的预后评估。血清可溶性ST2和Gelactin-3在慢性心力衰竭中对于患者全因死亡和心血管死亡事件的预测价值业已被得到证实。Galectin-3还可以预测经皮冠状动脉介入治疗术后的急性心梗患者的左心室射血分数的大小。以上研究都讨论了在急性或慢性心力衰竭以及心肌梗死中基线sST2和Galectin-3水平对于远期心血管预后和心脏收缩功能的预测能力。

在本研究中，我们以GRACE评分高风险的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者为研究对象。根据早期或紧急侵入治疗出院后1个月内sST2或Galectin-3的相对于基线水平的下降百分比，来预测患者1年内发生HFrEF事件的风险，从而指导临床医生评估NSTE-ACS患者远期预后的评估。

收集年至年我院收治的CRACE风险分层为高风险的患者例。所有患者治疗出院后1个月再次检测血清sST2和Galectin-3水平。计算治疗出院后1月内sST2和Galectin-3的下降百分比。随访12个月，终点事件定义为12个月内发生的射血分数减低型心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF)。受试者工作曲线评估血清sST2和Galectin-3对于既往NSTE-ACS患者发生HFrEF的预测价值，同时根据约登指数和最佳截断值对进行患者分组。Chi-Square检验分析不同分组患者1年内发生HFrEF的发生风险，Logistic多因素回归分析明确1年内NSTE-ACS患者发生HFrEF的独立危险因素。

1、血清sST2和Gelactin-3水平下降百分比对于1年内HFrEF发生风险的预测价值

例NSTE-ACS患者出院后1个月的血清sST2水平相对于入院基线水平的下降百分比的平均值为42.6%，血清Gelactin-3水平下降百分比平均值为31.7%。通过ROC曲线下面积法(Areaundercurve，AUC)进行诊断试验评价，血清Gelactin-3下降百分比AUC为0.69(见图1)，血清sST2下降百分比的AUC为0.86(见图2)。提示NSTE-ACS患者1个月后sST2相对于基线水平的下降百分比对于1年内HFrEF发生风险具有更好的预测价值。根据约登指数法，血清sST2和Gelactin-3下降程度的最佳截断值水平为43%和54%。sST2下降百分比用于预测1年内HFrEF发生风险在此最佳截断值下的特异度为82.1%，敏感度为89.6%。Gelactin-3在最佳截断值的特异度为68.6%，敏感度为79.3%。

2、sST2相对于基线水平的下降百分比与NSTE-ACS患者1年内HFrEF事件发生风险

根据上述确定的血清sST2水平最佳截断值43%确定为NSTE-ACS患者治疗后血清sST2下降靶标。根据sST2下降百分比是否达到预设靶标将名患者分为两组，达到下降百分比靶标值的观察组和未达到靶标值的对照组，其中观察组87人，对照组人。两组间的临床基线数据资料见表1。两组间1年内的HFrEF发生率分别为22.99%和54.86%，卡方检验提示两组间1年内HFrEF事件发生率差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。根据Galectin-3下降百分比是否达到预设靶标进行分组，观察组57人，对照组人。两组间1年内HFrEF事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。以上结果证实，Gelactin-3下降百分比与1年内HFrEF事件发生风险无关。

3、NSTE-ACS患者1个月后血清sST2下降百分比是1年内HFrEF发生风险的独立危险因素

本研究利用logistics多因素回归分析研究sST2是否是影响NSTE-ACS患者1年内发生HFrEF事件的独立危险因素。logistics多因素回归模型共纳入年龄，ACEI(ARB)治疗，糖尿病，冠脉三支病变sST2下降百分比，1年内因不稳定性心绞痛相关住院事件等6个单一变量。经过logistics多因素回归模型校正后，发现ACEI（ARB）治疗、sST2下降百分比、1年内因不稳定性心绞痛相关住院事件等3个变量为NSTE-ACS患者1年内发生HFrEF事件的独立危险因素(见表4)。

在GRACE风险评分大于分的NSTE-ACS患者中，由于急性缺血事件导致心功能受损，并可能伴有心内膜下灶状小面积心肌梗死，但及时的完全性血运重建后心功能能够改善，同时伴随sST2水平下降。在这项关于NSTE-ACS患者1年内发生HFrEF事件的研究中，我们发现经过早期或紧急血管侵入治疗后的，sST2血清学水平无法降至43%以下的患者在1年内患HFrEF的风险为能够显著下降患者的1.84倍。这些sST2无法下降的患者，可能是由于发生了缺血性心肌病或不能实现完全性血运重建，导致心功能的不可逆性受损和不良心室重构，因此sST2持续升高是NSTM-ACS患者心功能发生不可逆性损害的信号，可以作为评估患者未来HFrEF发生风险的诊断预测因子。

本研究还发现ACEI或ARB类药物的使用，1年内出现不稳定性心绞痛相关住院事件也是高危NSTE-ACS患者1年内发生HFrEF的独立危险因素。我们发现42.8%的患者在1年内被诊断为HFrEF，提示对于GRACE评分为高风险的NSTE-ACS患者术后发生HFrEF的风险更高。患者基线资料提示，接受ACEI或ARB药物以及β受体阻断药的比例分别在30%和50%左右，高危NSTE-ACS在进行早期血管侵入治疗后抗心肌重塑治疗明显不足。在logistics多因素回归分析中的结果中显示，ACEI/ARB的使用率是术后发生HFrEF的独立危险因素，因此对GRACE风险评分中高风险NSTE-ACS患者的抗心室重塑治疗需要在未来得到重视。

综上所述，本研究发现GRACE评分大于分的NSTE-ACS患者sST2出院后1月较基线水平的下降百分比可以作为评估未来HFrEF风险的独立危险因素。同时ACEI或ARB类药物的使用有助于NSTE-ACS患者未来发生HFrEF的风险。因此，本研究对指导NSTE-ACS患者的心血管预后和二级预防管理具有一定的意义。

[1]尹锐,陈巍,贾国渠,等.GRACE评分高风险的NSTE-ACS患者可溶性ST2和Galectin-3下降水平在预测1年内射血分数减低型心衰发生风险的研究.四川医学,,41(2):-.

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