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拘禁球囊技术；冠心病介入治疗；分叉病变
冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域的一个难点，其介入治疗策略的选择一直是众所
1对象与方法
1.1研究对象：年1月至年1月在广西医院接受介入治疗的冠脉分叉病变患者80例，按随机数字表随机分为拘禁球囊组及拘禁导丝组（分叉病变分型）。入选标准：(1)非左主干分叉病变；(2)主支及分支血管目测直径分别≥2.5mm和≥2.0mm。排除标准：(1)左主干分叉病变；(2)急性心肌梗死；(3)存在抗血小板药物治疗禁忌或无法长期接受抗血小板药物治疗的患者；(4)预计存活时间小于12个月的患者。
1.2PCI术前、术后用药：所有患者在介入治疗前或即刻均给予阿司匹林mg及氯毗格雷～mg或替格瑞洛mg的负荷剂量。介入治疗后，所有患者需要长期口服阿司匹林(mg/次，每日一次)和氯毗格雷(75mg/次，每日一次)或替格瑞洛(75mg/次，每日二次)至少1年。
1.3PCI术：拘禁球囊技术步骤：(1)冠状动脉主支和边支分别送入导丝，边支所采用导丝为非亲水涂层导丝；(2)主支用球囊预扩张；(3)在边支送入与边支直径相近的单轨球囊(2.0～2.5mm)，边支球囊近端突出至主支；(4)在主支送入冠脉支架；(5)以命名压释放主支支架后负压的支架球囊保留原位；(6)若边支血流无受损（TIMI3级），直接撤出边支球囊，如果边支血流受损，则以6～8atm原位扩张边支球囊；(7)撤出边支球囊，保留边支导丝；(8)支架球囊于原位以≥原支架释放压后扩张以确保支架贴壁；(9)冠脉造影提示结果良好则撤出主支及边支导丝；若冠脉造影提示边支血流≤TIMI2级，可操作导丝穿主支支架网眼进入边支后在撤出边支的闭陷导丝，并根据实际情况进行边支球囊扩张或者支架植入，所有穿网眼边支球囊扩张或者支架植入的病例均需对吻后扩张，见图1。拘禁导丝技术步骤：按常规的必要时支架技术操作［6］。
1.4统计学分析:用SPSS17.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以χ±s表示，用t检验。计数资料以率表示，用卡方检验。
2结果
2.1一般临床资料比较
2组在年龄、性别、冠心病主要危险因素、PCI史及左室射血分数等一般临床资料方面比较差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。
表12组一般临床资料比较
2.2病变特点及手术情况比较
两组靶血管、分叉病变Medina分型、主支血管直径、主支最大狭窄程度、靶病变长度、边支直径及边支开口狭窄程度等方面比较差异无统计学意义（P＜0.05）；在主支支架命名压释放后，拘禁球囊组边支血流≤TIMI3级需边支球囊扩张5例，交换导丝重新进入边支后对吻扩张2例低于拘禁导丝组需对吻扩张12例（P＞0.05）；术后边支无复流拘禁球囊组1例，拘禁导丝组7例，两组比较差异无统计学意义；拘禁球囊组边支置入支架1例，拘禁导丝组边支支架植入6例，两组比较无统计学差异（P＜0.05），拘禁球囊组手术时间及对比剂用量均少于拘禁导丝组（P＜0.05）；见表2。
表2病变特点及手术情况比较
2.3并发症发生情况：两组均无边支球囊破裂及边支球囊、导丝截留或者断裂的发生。所有患者术后住院期间无死亡和急性心肌梗死，均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。
3讨论
传统行必要时支架术时通常采用拘禁导丝技术作边支保护，但主支支架植入后边支受累情况仍较为常见，保护导丝的主要作用更多体现在边支闭塞后作为路径标志指引补救导丝再进入的补救性介入处理而非预防边支闭塞。然而，事实上即使使用了导丝进行保护，一旦发生边支急性闭塞，补救性介入的成功率并不高，尤其是在边支出现夹层的情况下。COBISⅡ研究中发现边支急性闭塞与导丝保护与否无关［7］，这提示传统的边支导丝保护技术对预防和补救边支闭塞的效果都差强人意。而在韩国进行的COBIS注册研究中，以采用主支单支架策略的患者为观察对象(n=)，平均随访22个月，比较对吻球囊扩张对预后的影响，结果发现，实施对吻球囊扩张的患者的主要心血管事件及主支支靶病变血管重建(TLR)风险均高于未行对吻球囊扩张的患者［8］。因此，采用单支架策略治疗分叉病变时，应该最大限度地预防边支受累，进而减少对吻球囊补救性扩张处理边支的机会，这才是对主支及边支两者都最有效的保护措施。
本研究显示拘禁球囊技术与拘禁导丝技术相比，能降低主支支架植入术后实行主支-边支对吻扩张几率，其原因考虑是分支拘禁球囊可减轻主支支架所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位，降低了边支急性闭塞的风险。即使在边支严重受累不得不进行对吻球囊扩张或边支支架植入时，由于边支球囊建立了较充裕的主支-边支通道，导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度和进入假腔的风险均降低，从而可提高边支补救性介入的成功率及缩短手术时间及对比剂用量。本研究显示双支架植入率及术后边支无复流率在拘禁球囊组低于对照组，但无统计学差异，考虑与样本量偏少有关。国内拘禁球囊技术经验相对较少，担心预留的球囊尤其是扩张后会压在已经释放的支架内进退不得，故主张拘禁球囊近端需超出支架近端，而本研究不强求边支球囊近端超出支架近端，结果拘禁球囊技术所有患者的边支球囊都顺利撤出，没有损伤或截留。部分病例血管内超声检查证明，没有导致主支支架断裂或支架变形。其原因解释为血管壁为软组织有较大的弹性，主支支架释放后若边支存在无复流即予以扩张边支球囊从而形成一定的空间然后再回吸球囊很容易退出。本研究组认为，避免不必要的扩张有助于减少边支血管夹层及血栓形成的几率此外，故在主支支架植入后若边支血流无受损，则直接撤出边支球囊。总之，本研究显示拘禁球囊技术手术是一种很有价值的分叉病变介入治疗改良技术。本研究局限性在于研究数量较少，不除外研究结果与事实存在一定程度的偏倚。此外，本研究仅观察术中、术后短期的临床效果，未进行系统的术后影像随访对比分析，其长期疗对比效尚有待进一步研究。
参考文献（略）
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