当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 热点文章韩雅玲急性心梗治疗30年
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 热点文章韩雅玲急性心梗治疗30年
20世纪80年代以来，冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开展，使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据，并且明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此，STEMI的治疗进入了以再灌注为主要治疗目标的时期，本文简介近30年来国内外STEMI治疗领域的重要进展。
一、急诊心梗治疗的发展历程
1.初识心梗，明确血运重建的主要手段。
自从年JamesHerrick首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最终导致心肌梗死的临床特征以来[1]，有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死（AMI）的关系争论了半个多世纪。直至上世纪70年代末期到80年代初期，才明确了冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。
近30年来，AMI的诊断和治疗取得了长足的进展。对于STEMI患者，其治疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉（简称“靶血管”）实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械都能实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死的心肌，改善左心室功能，缩小梗死范围，降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞时，目前的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。因此，无论溶栓或冠状动脉介入治疗，实现早期快速的血运重建至关重要。
2.确立尽早就医和转运的原则，实现早期血运重建。
早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注，是急性心肌梗死第一位重要的治疗原则[2]。年AHA的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为[2,3]：溶栓为发病后6小时内实施；急诊PCI为发病后12小时内实施（如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）；对于接受直接PCI的患者，首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间≤90min，与以往的DTB时间≤90min相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无PCI能力，应预估患者2h内医院行PCI，若是，则应在30min内将患者转出（DIDO，doorindoorout30min）；否则，应在30min内就地开始溶栓治疗。
目前STEMI再灌注治疗的时间窗主要延迟在以下4方面：首先是很多患者因误判病情或就医意识医院救治；第二是院前急救系统和转运体系不够健全，很多情况下急救车未能及时将STEMI患者转运至就近的能快速实施再灌注治疗的医疗单位，医院溶栓后未能将患者及时转运到可完成急诊PCI医院；医院内部STEMI治疗的临床路径不够规范，致使患者到达能够实施急诊PCI医院后，亦在许多院内环节上被延误救治：包括急诊科、CCU、导管室之间未能开通绿色通道，从患者入急诊科至溶栓时间（DTN）超过30min，从入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间（DTB）超过90min等，后者常有患者或家属迟疑签字手续、不配合医生治疗决策的因素参与其中；第四是社会救助尚机制不够健全，部分患者因费用问题而延误诊治。
因此，STEMI院前及院内急救的基本任务是：（1）急救体系应帮助患者安全、医院，以便尽早开始再灌注治疗；（2）医院应尽早溶栓，其后将患者安全、迅速地转送至能够开展急诊PCI医院；（3）大医院应实现院内急诊科、导管室及CCU的“无缝连接”。总之，要建立和建全一个从患者发病地点（家庭、单位等地点）到急救体系、再到医院或大医院的急救网络，并且在该网络中的每一个环节都能够做到争分夺秒，唯有此，才能为STEMI患者赢得心肌、赢得生命。此外，还要加强对公众的科普教育，树立“医院”的紧急就医意识，形成“尊重医生，相信医生，配合医生”的良好社会风气。
可喜的是，随着医学常识的科普宣传、政府层面宏观政策的支持、行业相关指南的制定和推广，安全性更高的新型溶栓药物的研发和应用，以及急诊PCI技术的日臻成熟，我国心肌梗死的总体住院死亡率呈逐渐下降趋势。
3.溶栓的应用。
年美国哈佛大学医学医院心血管中心最先发现应用溶栓药物能够提高STEMI患者的住院期生存率。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，特别是对那些由于各种原因无法及时接受直接PCI治疗的患者，溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。
溶栓药物依据其化学结构的改进分为以下四个研发阶段。第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK)为代表。SK可促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶溶解纤维蛋白[4]。特点是溶栓能力强，缺点为特异性差、已发生出血、过敏等；第二代以组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)为代表，包括重组人组织型纤溶酶激活剂(rt-PA)、尿激酶原(pro-UK)等，此类药物常与抗凝药物联合使用，特异性好，副作用少。第三代运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改造，代表药物有：瑞替普酶(r-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)等。特点为溶栓开通快速、有效、半衰期长等。第四代主要为PAI-1抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性。特点是可口服、给药半衰期长、副作用小，但目前仍处于试验阶段，尚未开发用于临床[5]。
在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示[6-8]，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。在中国-年进行的COMMIT研究[9]显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者中，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓。CREATE研究[8]（-年）中国资料显示，11.5％的患者接受PCI治疗，接受溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％。但是随着急诊PCI技术在国内的普及推广，近年溶栓治疗受到被忽视。年中国急性心肌梗死规范化救治1期项目启动，在纳入的约例STEMI患者中，开展直接PCI的比例已达82％，接受溶栓治疗者仅为4％。其主要研究者霍勇教授指出，我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊PCI治疗，医院应更多开展溶栓治疗，溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
4.急诊PCI的应用。
年Hartzler等首先将PCI用于STEMI的再灌注治疗，开始了STEMI介入救治的新篇章。MasselD于年在Lancet发表的一项荟萃分析证实[10]，急诊PCI在有效性与安全性方面均优于静脉溶栓，可以使STEMI病死率下降40％。相较于溶栓治疗，急诊PCI具有起效迅速、疗效确实且判定直观、再灌注成功率高和出血副作用低等优势，起到了立竿见影的作用，挽救了无数患者的生命，成为目前治疗STEMI最有效的方法。但早年AMI救治中冠脉支架术并没有广泛运用，主要原因是早期支架的材料、设计、释放技术不够先进，以及抗血小板药物的疗效和安全性不够理想等因素，导致支架置入后潜在的支架内血栓风险增加。随着支架释放技术，如高压扩张技术，以及双重抗血小板治疗药物阿司匹林和高效的ADP受体拮抗剂，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的应用，目前急性支架内血栓形成的发生率已经降低到了1％以下。近年来药物洗脱支架(DES)的应用进一步降低了支架内再狭窄率，因此目前STEMI急诊PCI中DES的应用已成为常规。年美国AHA-STEMI指南将DES与裸金属支架（BMS）同等推荐（Ia）。年美国TCT年会议上发布的中国BRIGHT研究（-年完成）共入选例STEMI接受直接PCI的患者，其中96.5％接受了冠状动脉支架术，而接受支架术的患者中99.4％应用了DES。
5.溶栓和PCI的合理结合。
近年AHA[11]及ESC[12]最新指南均推荐将直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia），而溶栓则是短时间内无法行直接PCI治疗的重要补充治疗手段。溶栓后是否应进行早期PCI仍有争议。关于溶栓与PCI的结合，年AHA指南[3]指出对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运行PCI的指征需要进一步研究，而年ESC血运重建指南[12]推荐，无PCI医院溶栓治疗后如判断溶栓失败可转运至PCI医院补救PCI（Ia），溶栓成功后3-24h可常规行冠脉造影检查（Ia）。
溶栓与PCI的结合经历了三个历史阶段的争议。
第一阶段是球囊扩张时代的溶栓后PCI。早期TAMI研究、Simoons研究、TIMIIIa研究表明，溶栓后接受PCI者不良心脏事件发生率可能增加，因此溶栓后不主张立即行球囊扩张治疗[13-15]，建议在7～10天后行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行球囊扩张治疗。
第二阶段是易化PCI。早期小规模BRAVE研究[16]、CAPITAL-AMI研究[17]等均认为易化PCI安全可行；但较大规模的随机对照试验FINESSE研究[18]提示易化PCI并不优于直接PCI，且出血和支架内血栓发生率增高。易化PCI在年及以后的AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。
第三阶段是溶栓后早期PCI。笔者曾提出[19,20]，更早实施溶栓可提高溶栓药物再通的疗效，而延长溶栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件。PCI的延迟实施可能带来不利影响，但这种影响可能为早期实施溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓而转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案。SIAMIII研究[21]以及更大规模的CARESS-in-AMI研究[22]结果表明，溶栓后立即转运PCI组主要终点事件显著降低，大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异。
溶栓治疗有其简便、快速、便于早期在医院实施的优点。但单靠溶栓治疗是不够的，因为靶血管病变处破裂斑块所导致的严重狭窄是产生血栓性再闭塞的根源，只有通过介入治疗手段消除病变处的狭窄，才能消除再梗死和心绞痛的潜在风险。因此，溶栓不是AMI再灌注治疗的终点，而是再灌注策略的起点，是STEMI再灌注策略的一个启动部分。在中国目前优质医疗资源相对稀缺并且分布不够合理的情况下，将溶栓和介入进行良好的结合，在医院尽早对STEMI患者进行溶栓，其医院实施急诊PCI治疗，是一个有前景的治疗策略。
二、中国急性心肌梗死治疗30年主要专家贡献的回顾
陈在嘉教授:(1)年在国内首先开展冠状动脉内溶栓获得成功[23]，随之开展了静脉溶栓治疗。(2)在国内首先开展静脉溶栓治疗多中心随机临床试验[24],确定了尿激酶的剂量、给药方法和疗效，尿激酶万u在30min内注入，两小时血管再通率58％。用此方案进行尿激酶溶栓治疗至今仍是我国STEMI溶栓治疗的最常用药物，为促进溶栓治疗在国内推广应用发挥了重要作用。（3）20世纪八十年代末首先开展了小剂量阿司匹林（50mg/天）在心肌梗死二级预防中的价值的研究[25]，并在国内推广应用。
高润霖教授：（1）在国内最早开展STEMI床旁血液动力学监测[26]。（2）在国内首先提出急性心肌梗死时评价冠状动脉再通的无创性检查指标[27]，并被我国制定的第一个溶栓治疗再通标准所采用。（3）年在国内首先开展溶栓失败后补救性PTCA，同年开展直接PTCA[28]，年开展STEMI并发心源性休克的PTCA[29]，使病死率显著降低至50％以下，达到国际先进水平。（4）基于TUCC研究[30]，在国际上首次提出中国人应用rt-PA50mg静脉溶栓治疗(西方人的半量），可取得良好效果，血管开通率明显高于尿激酶，减少出血并发症并节省经费。
胡大一教授：在国内最早倡导一系列“冠心病急救绿色通道”救治新模式[31]，包括：（1）缩短入院时间：患者出现胸痛症状应立即呼叫“”或“”急救系统，医院就诊。（2）率先成立国内最早的一批胸痛中心，引入美国胸痛中心认证标准，主持制订我国胸痛中心和胸痛诊治两个共识，推动我国胸痛中心建设与国际接轨；建立高水平、高质量的心导管室和全天候24h快速反应的医护队伍，以及先进的CCU。（3）先进的理念：最早引进ACC的D2B项目，先手术治疗，后补办住院手续，从而缩短患者从发病到接受介入治疗的时间。（4）全程服务：包括与急救中心合作，确保患者及时转运到具备医院，指导出院患者进行二级预防和康复治疗。医院践行上述先进理念，组织实施直接PCI例，死亡率仅2.4％，而当时国内STEMI住院病死率大都在6％-10％或以上。上述工作获得国家科技进步二等奖。20世纪90年代中期大力推广普及国产尿激酶溶栓治疗STEMI，获得北京市科技进步二等奖。奥运会前承担北京市科委重大项目“AMI早期救治现状与影响因素”，为改进救治流程提供了数据，获得中华医学科技进步二等奖。
刘力生教授：最早组织了国内规模最大、全国家医院参加协作的临床研究“血管紧张素转换酶抑制剂治疗AMI随机临床试验”，共入选例，在急性前壁心肌梗死患者治疗组较安慰剂对照组急性期死亡减少17％，左心衰发生率减少9.5％，为血管紧张素转换酶抑制剂对中国STEMI人群的心脏保护作用提供了证据。
霍勇教授：（1）于年11月在国家卫计委支持下，与中国医师协会合作，组织实施了“中国急性心肌梗死救治项目”。第一阶段（1期）：在15个省市选取54医院进行试点，通过开展和推动公众宣教、医师培训、医院的协作等举措，STEMI患者接受早期再灌注治疗的比率提高到88％，其中92％接受了直接PCI；DTB时间显著缩短到min。项目第二阶段（2期）已在年3月启动：医院规模预计扩大至家左右，更侧重院外急救网络的建设。（2）推动“国家胸痛中心”认证制度的开展，有力促进了我国胸痛中心的规范化建设。（3）自年起，首次将每年11月20日设立为“中国心梗救治日1”（意为有胸痛要急拨；抓紧发病后头分钟黄金时间住院救治）。（4）积极向政府建言献策并取得支持，年3月国家卫计委办公厅下达了“关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知”。
韩雅玲：(1)年在国内最早开展STEMI合并室间隔穿孔患者经皮室间隔封堵及冠状动脉支架联合介入治疗术的多中心研究，使其死亡率由外科手术的38％降低到14％，术后长期存活率达80％[32]。（2）8年在国内最早联合应用尿激酶原溶栓和急诊DES术救治STEMI患者，与单纯急诊PCI相比，溶栓后早期介入组靶血管早期开通率由21％提高至48％，术后不良心脑事件由12.6％降至7％[33]。（3）8年起主持研发了移动式导管室，对STEMI患者在发病现场实施急诊PCI[34]。（4）主持了《军队急性心肌梗死规范化救治项目》，全国24个省60家军队单位入选余例STEMI病例，医院STEMI救治水平的提高。年率先在军内开展了心血管专科急诊模式，对STEMI需行急诊PCI患者绕行CCU使DTB缩短到90min内。（5）主持了随机对照BRIGHT研究，首次采用PCI术后延时注射比伐卢定的方法，发现与肝素相比，不论是否加用GPIIb/IIIa抑制剂，PCI术中及术后延时注射比伐卢定均可显著减少出血，并克服了既往有关比伐卢定的研究中支架内血栓增多的弊端并避免了既往比伐卢定研究中支架内血栓增多的弊端[35]。
三、急性心梗介入救治相关新技术不断发展
1.血栓抽吸。
血栓抽吸主要应用于罪犯血管血栓负荷大或血管直径较大、支架内血栓形成和已经发生无复流的患者，可以直接抽吸悬浮血栓和致栓物质（病灶处所释放的炎症介质和血管活性物质）。目前临床上常用的血栓抽吸装置包括手动抽吸导管（Export、DiverCE、ZEEK、Thrombus等血栓抽吸导管）和机械抽吸装置等，国内手动抽吸导管应用较多。由于其操作简易、即刻效果明确、费用相对低廉，手动血栓抽吸目前在急诊PCI中的应用日益增多。
随着直接PCI相关研究的不断进展，“多取出，少植入”的策略目前已被大家接受。早期TAPAS研究[36]显示支架植入前常规人工血栓抽吸治疗可有效改善术后冠脉血流，减少1年死亡风险。其后的INFUSE-AMI研究[37]虽然未能证实血栓抽吸可减少AMI面积，但版ESC指南仍将常规血栓抽吸推荐级别定为Ⅱa，新近发布的TASTE研究未能证实血栓抽吸的临床获益[38]，因此年9月ESC的指南中血栓抽吸不推荐常规使用、但可以选择性使用（IIb）。
2.新型药物洗脱支架在AMI中的运用。
目前国产支架中的新型药物洗脱支架Genousstent（内皮祖细胞捕获支架）、晶体药物涂层支架（Mi-stent）、涂层可降解支架、生物全可降解支架等有可能成为DES在STEMI患者中应用的新希望。其中具有新概念创新意义的有以下两种支架：内皮祖细胞捕获支架可捕捉循环系统中的内皮祖细胞以修复受损的血管内皮，促进支架植入术后受损血管内皮愈合。该支架表面是由一个共价结合的多糖中间涂层与抗人CD34抗体连接到不锈钢支架。抗人CD34抗体支架置入后，将吸引循环中内皮祖细胞与之结合,从而发展成为成熟的内皮。其优点是可以降低再狭窄和支架内血栓形成的风险，以及避免长时间双重抗血小板。另外一种晶体药物涂层支架是指将抗再狭窄药物整合在特殊的晶体结构中，而晶体可以结合在支架周围组织细胞中将药物缓慢释放。与普通涂层可降解支架不同的是，晶体药物涂层支架的药物涂层3个月左右即可降解完毕（普通涂层可降解支架需要9个月以上降解完毕），从而减轻了涂层对内皮细胞的刺激，起到预防再狭窄和血栓的作用。
3.抗栓药物治疗的进步。
近年来抗凝药物比伐卢定成为业界 4.AMI新型急救设备及模式的研发。
目前我国乡镇医院尚难以开展介入诊疗技术，对于无法转诊的STEMI患者缺少有效救治模式。此外，自然灾害、大型重要社会活动或特殊任务现场的医疗安全保障水平亟待提高。医院研发的国际首台车载式移动C臂血管造影机系统，创建了STEMI现场介入快速救治的关键技术和诊治方法；该种移动式导管室可以通过陆、空、海运多种途径被快速投放，提供了创建了STEMI现场快速救治的一种新模式[34]。
四、急性心梗救治展望
1.心血管疾病的预防和康复正在得到逐步发展。AMI防治的最终目的是降低发病率和死亡率，血管再通治疗只是AMI防治医疗链上的一个组成部分，做好预防和康复才是长久之计。因此，推动全社会重视心脏康复和二级预防，并从专业和社会层面强化初级预防，是从源头上减轻AMI对人民健康造成损害的关键。
2.AMI再灌注比率及救治水平将会进一步提升。随着中国STEMI第2期规范化救治项目的逐步推进，更多的STEMI患者将得到早期接受溶栓和PCI治疗的机会。急诊PCI也将会逐渐推医院医院。医院尽早开展溶栓、系统协助转运、大医院开展溶栓后介入的协作网络模式将会进一步普及完善。
3.心肌干细胞移植。干细胞移植作为一种新疗法正日益受到
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbzl/5669.html
