指南丨ESC缺血伴非阻塞性冠脉疾病专家

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）指患者出现明显的心肌缺血表现，但冠脉造影显示冠状动脉正常或接近正常（狭窄＜50%）的冠状动脉疾病。INOCA在临床上非常普遍且临床预后欠佳。目前，INOCA的具体发病机制不明，评估和治疗手段有限。

近日，欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合欧洲心脏病学会（ESC）发布首部关于INOCA的专家共识文件，从INOCA病理机制、分型及诊断、治疗管理等方面，为临床医师诊断和处理INOCA提供指导建议。本文对INOCA的诊断及管理要点进行总结，供大家参考。

图1.INOCA诊疗流程。

一

INOCA缺血机制

阻塞性冠状动脉是心肌缺血的常见原因，但在非阻塞性冠状动脉疾病的情况下，血管功能障碍也可能导致心肌缺血。微血管功能障碍和/或心外膜冠状动脉痉挛导致心肌需氧量和血液供应不匹配，是INOCA的主要病理机制，如图2所示。需要注意的是，上述机制也可能导致阻塞性冠状动脉疾病患者缺血。

图2.INOCA和阻塞性冠状动脉疾病患者心肌缺血的发病机制。

二

INOCA诊断与分型1.评估缺血的无创技术目前评估缺血的常用无创技术包括心肌单光子发射计算机断层扫描或多巴胺压力超声心动图，如果缺血影响到整个心室，上述方法则失效。目前尚无法实现对冠状动脉微循环进行直接的解剖学观察，因此，其评估依赖于反映其功能状态的参数测量，如心肌血流量和血流储备。

图3.INOCA无创评估流程。

无创评估分为两步，首先是患者评估，包括患者缺血症状、病史、危险因素、多项检查等；其次是无创检查评估，主要采用功能性成像检查及CT血管造影。功能性成像检查包括运动耐受测试、经胸多普勒超声心动图、心肌声学造影、心肌灌注成像、正电子发射断层扫描、心脏磁共振成像等。

2.有创评估INOCA的有创评估分为三步：冠状动脉造影→基于导丝的诊断及腺苷测试→血管反应性测试（乙酰胆碱测试法），具体评估流程如下图所示。

图4.INOCA有创评估流程。

在第2步中，往往综合血流储备分数（FFR）、冠脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等多项数据指标，做出具体诊断。临床上，INOCA可分为五型，即微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、以上二者并存、以上二者均不存在（如心源性胸痛）、非血流受限性冠心病（如弥漫性动脉粥样硬化、肉眼评估狭窄程度50％）。其诊断标准如下表所示。表1.INOCA分型的诊断标准

三

INOCA管理INOCA的管理应以患者为中心，进行多学科治疗。然而，目前关于冠状动脉微血管循环障碍治疗的研究较少，缺乏循证治疗依据。

图5.INOCA管理流程。

1.生活方式调整对于因冠状动脉粥样硬化和内皮功能障碍而确诊INOCA的患者，都需要调整生活方式，以消除危险因素，减轻症状，改善生活质量和预后。特定饮食（例如抗炎、素食或地中海饮食）在改善症状性冠脉血管功能障碍方面的作用尚不清楚。但有必要解决肥胖问题，同时在应对压力时，应格外注意症状的慢性和复发特性，毕竟它们可能会对相对年轻患者人群的工作能力造成重要影响。2.危险因素管理高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等传统心血管疾病危险因素，均可能导致冠状动脉微血管功能障碍和血管痉挛，故应严格控制上述危险因素。严格控制血压主要是防止微血管变化的进展，减少心绞痛症状的发生频率和强度。降压药物的最佳选择取决于心绞痛的机制。ACEI可改善冠脉微循环障碍患者的血流储备，ACEI/ARB可与钙拮抗剂、β受体阻滞剂联合应用。他汀类药物对非阻塞性冠状动脉疾病患者有效，其抗炎特性对那些冠脉血流储备降低和血管痉挛的患者也可能有效。3.抗心绞痛治疗由于患者的异质性及临床证据的缺乏，INOCA患者心绞痛的治疗具有一定挑战性。短效硝酸盐的疗效不一，通常需要重复应用，长效硝酸盐几乎无效，耐受性差，可能还会加重微血管性心绞痛患者的症状。乙酰胆碱试验后出现心外膜或微血管痉挛的患者，钙拮抗剂可作为一线用药。对于重度血管痉挛性心绞痛患者，可能需要给予极高剂量的钙拮抗剂，或者非二氢吡啶类联合二氢吡啶类钙拮抗剂。

表2.INOCA患者的药物治疗

冠脉血流储备降低和/或微血管阻力指数增加的微血管性心绞痛患者，可使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI。对于绝经期前后的非阻塞性冠状动脉疾病患者，低剂量α-β受体阻滞剂或选择性β受体阻滞剂（奈比洛尔、比索洛尔）与钙拮抗剂（地尔硫卓）联合治疗可有效减轻心绞痛症状。尼可地尔可能是一种有效的替代药物，用于一线治疗时，可与雷诺嗪联用。已有研究表明，雷诺嗪对冠脉血流储备较低的微血管性心绞痛患者有益。伊伐布雷定对心绞痛症状持续的患者可能有益，但其在微血管性心绞痛患者中的疗效仍存争议。此外，共识建议根据年ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南推荐使用抗心绞痛药物。CCS指南建议，对其他抗心绞痛药物不耐受或症状无法控制的CCS患者，曲美他嗪可作为二线药物。对于传统抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类等）和新型药物（雷诺嗪、曲美他嗪、伊伐布雷定等）均无效的CCS患者，增强型体外反搏可作为辅助疗法。来源VijayKunadian,AlaideChieffo,PaoloG.Camici,etal.AnEAPCIExpertConsensusDocumentonIschaemiawithNon-ObstructiveCoronaryArteriesinCollaborationwithEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCoronaryPathophysiologyMicrocirculationEndorsedbyCoronaryVasomotorDisordersInternationalStudyGroup.EHJ,06July.预览时标签不可点

转载请注明：http://www.ctongt.com/gbzl/4415.html