『推荐理由』本病例为冠心病合并糖尿病患者，冠脉特点为严重三支钙化病变，GRACE评分为高危患者。本病例虽然查血栓弹力图结果提示AA抑制率99.8％，ADP抑制率59.3％，但患者糖尿病合并严重多支钙化病变，前降支开口累及，多支架置入。故术前给予替格瑞洛＋阿司匹林负荷双联抗血小板药物并持续治疗。经4月门诊及电话随访，患者无严重心脏不良事件及严重出血事件。病史资料（男性，73岁，70KG）
就诊时间：年08月
主诉：因“反复胸闷胸痛1年，加重1月”入院
现病史：1年前，患者活动后出现胸闷、胸痛，呈压榨感，休息数十分钟渐缓解，反复发作，近1月胸痛较前加重，发作时伴大汗，休息不能缓解，医院行冠脉造影，提示严重三支病变，处理右冠，植入3枚支架，为进一步诊治转院治疗
危险因素：老年男性，高血压，2型糖尿病
既往史：高血压20余年，2型糖尿病史20余年
体格检查：T36.4℃；P75次／分；R18次／分；BP/70mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率75次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿
实验室检查：Scr93umol/L，K+4.13mmol/L，LDL1.71mmol/l；Glu（空腹）7.11mmol/l，HbA1C7.6%；0.01ng/ml；WBC4.32×/L；N58.6%；HGB.0g/L
入院心电图：心电图：窦性心律，ST-T异常
其他资料（一）：GRACE评分高危CRUSADE风险评分：42高危
其他资料（二）：胸片结果：两肺纹理增多，主动脉粥样硬化超声心动图：LA47mm，RA40mm，EF65%，LVD45mm，RV27mm
其他资料（三）：血栓弹力图：AA抑制率99.8％，ADP抑制率59.3％。（右冠PCI术后一直服用阿司匹林，氯吡格雷双联抗血小板治疗）
初步诊断
诊断依据：老年男性，活动后胸闷胸痛，既往有高血压，糖尿病史，心电图提示ST-T改变，冠脉造影提示：严重三支病变
诊断结果：1、冠心病不稳定型心绞痛PCI术后心功能2-3级；2、高血压病2级极高危型；3、2型糖尿病
危险评估：既往有糖尿病史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者CRUSADE风险评分：42高危
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量后拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达mg负荷剂量后倍林达90mgpobid；30可定10mgpoqd；4）代文80mgpoqd；5）倍他乐克47.5mgpoqd
其他说明：拟于年08月19日行冠脉造影
冠脉造影
造影时间：入院后第一天
造影前用药：造影前，给予，拜阿司匹灵mg负荷剂量、倍林达mg负荷剂量、可定10mgpoqd、代文80mgpoqd
选/换用替格瑞洛的理由：严重三支钙化病变，合并糖尿病
造影器械：桡动脉穿刺套装，6F血管鞘JR3.5，JL4.0造影管
回旋支造影：回旋支近段弥漫狭窄80%～90％，第一缘支近段90%狭窄，中段70%狭窄
右冠造影：右冠状动脉斑块浸润，原支架内无再狭窄，左室支近段70%狭窄，第一后降支近中段95%狭窄
左前降支造影结果：左主干斑块浸润，左前降支全程斑块浸润，开口及近段长病变，最重狭窄90％，伴钙化，中段长病变，最重80％狭窄，中远段长病变，最重80％狭窄
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠支架内无再狭窄及血栓形成，前降支开口狭窄90％，近中段弥漫钙化病变狭窄80%～90％，回旋支近段弥漫狭窄80%～90％。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期分期做介入治疗，先处理前降支，后处理回旋支。
第一次PCI手术过程（入院后第一天）
手术时间：入院后第一天下午3点40分
手术器械：6F血管鞘，6FEBU3.5Guiding，Runthrough导丝、BMW导丝。2.0×20mmSprinterLegend球囊，1.25×15mmSprinterLegend球囊，2.75×12mmNCSprinter球囊2.0×20mmScoreflex，2.75×29mmFireBird支架，2.75×36mmPartner支架，2.5×36mmPartner支架。
手术过程（一）：分别送入Runthrough导丝、BMW导丝至前降支，D1远端，用球囊2.0×20mmSprinterLenged至前降支开口及近段病变处，预扩张多次
手术过程（二）：预埋1.25×15mmSprinterLenged球囊至D1近段，植入支架2.75×29mmFirebirdstent至左主干末端及前降支近段病变处，用高压球囊2.75×12mmNCSprinter在LAD近段支架内后扩张多次
手术过程（三）：送入BMW导丝至D2远端，选用2.0×20mmScoreflex至LAD中远段进行预扩张。然后选用植入2.75×36mmPartnerstent支架至LAD中远段病变处
手术过程（四）：支架定位，于前降支中远段病变处植入2.5×36mmPartner支架，用高压球囊2.75×12mmNCSprinter在LAD中段支架内后扩张多次，同时用1.25×15mmSprinterLenged球囊至D2病变处，扩张多次。造影结果无残余狭窄。
第二次PCI手术过程（入院后第4天）
手术时间：入院后第4天上午10点40分
手术过程（一）：左主干-回旋支以2.0×15mmRyujin球囊支撑下，分别送入Runthrough导丝、BMW导丝至LCX，OM1远端，用球囊FireStar2.5×20mm，FireStar2.0×20mm至回旋支病变处，预扩张多次，再送入旋磨导丝至LCX远段，沿导丝分别送入1.25mm，1.5mm旋磨头至LCX钙化病变处，15万转每分，共旋磨27秒，预埋球囊FireStar1.5×15mm至OM，用高压球囊VoyagerNC2.5.×12mm，SprinterNC2.5.×12mm扩张多次，造影结果无残余狭窄，TIMI血流3级
手术过程（二）：最终多体位造影结果
手术总结
术前病变部分：
术后病变部位：
术后总结：本病例为糖尿病合并冠心病患者，冠脉特点为严重三支钙化病变，外院已处理右冠，故决定分次介入治疗，采用PCI及旋磨PTCA术。本病例虽然查血栓弹力图结果提示AA抑制率99.8％，ADP抑制率59.3％，但患者糖尿病合并严重多支钙化病变，前降支开口累及，故术前给予倍林达＋阿司匹林负荷双联抗血小板药物并持续治疗。经4月门诊及电话随访，患者无严重心脏不良事件及严重出血事件。
术后用药及随访
术后给药：1）拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达90mgpobid；3）可定10mgpoqd；4）代文80mgpoqd；5）倍他乐克47.5mgpoqd。
10月18日随访：二个月后复查超声心动图，LA45mm，RA38mm，EF60%，LVD43mm，RV25mm术后半月病人活动后觉胸痛，口服鲁南欣康后缓解。活动后无气促，未发生出血并发症。
12月18日随访：四个月随访患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现，无出血并发症。
病例总结
病变特点：本病例为糖尿病合并冠心病患者，冠脉特点为严重三支钙化病变，GRACE评分为高危。外院处理右冠支架内无再狭窄及血栓形成，前降支开口狭窄90％，近中段弥漫钙化病变狭窄80％～90％，回旋支近段弥漫狭窄80％～90％。入院治疗策略选择前降支PCI+回旋支旋磨后PTCA治疗。本病例虽然查血栓弹力图结果提示AA抑制率99.8％，ADP抑制率59.3％，但患者糖尿病合并严重多支钙化病变，前降支开口累及，多支架置入。故术前给予替格瑞洛＋阿司匹林负荷双联抗血小板药物并持续治疗。经4月门诊及电话随访，患者无严重心脏不良事件及严重出血事件。对于多支架，严重钙化病变的患者，发生支架血栓的风险高，使用替格瑞洛减少支架血栓形成的风险，降低死亡率。PLATO研究证实替格瑞洛相比氯吡格雷，进一步降低确定的支架血栓33%，降低心血管复合终点16%。对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛，氯吡格雷或普拉格雷）至少12个月（推荐级别Ⅰ，B）。具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别Ⅱa，B）。
经验分享：GreggW.Stone领导的研究团队对6,位来自HORIZONS-AMI（n=3,）与ACUITY（n=3,）随机试验的患者进行了分析。论文于年2月发表在JACC杂志，结果显示，ACS患者的中度／重度钙化会导致PCI后结果恶化（表1）。随刊评论中，加利福尼亚大学旧金山分校（位于加州旧金山）医学博士DavidD.Waters与圣约瑟夫大学医学院（黎巴嫩贝鲁特）医学博士RabihR.Azar认为，作者向人们强调了靶病变钙化的持续恶劣影响。即使PCI技术在近年已经取得很大发展，钙化的风险仍然存在。并建议可以“使用更有效的抗血小板药物，如用替格瑞洛来代替氯吡格雷。”
术者情况
陈立娟，医学博士，副主任医师，医院。长期从事心血管专业工作，临床经验丰富，擅长高血压，冠心病诊治及心血管内科危重病症抢救。目前主要从事冠心病介入诊疗工作，主持及参加国家级课题4项，主持完成省级课题1项。已发表包括SCI论文10余篇。
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