当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病炎症 > 左室射血分数严重减低,到底支架还是搭桥
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冠状动脉疾病（CAD）是全球最常见的死亡原因，也是心力衰竭（HF）的最常见原因。冠心病心力衰竭的发病率增加，部分原因是急性心肌梗死（MI）后生存率的提高。指南在为该人群推荐治疗方面存在差异。欧洲指南建议在左室射血分数（LVEF）降低和多支血管病变患者中进行血运重建，首选CABG而不是PCI。美国指南倾向于使用CABG，但未提供关于PCI的建议。指南的不确定性反映了缺乏强有力的随机临床试验或大型观察性研究的证据。本研究是一项基于人群的回顾性队列研究，比较了接受PCI或CABG作为首次血运重建手术的LVEF降低的CAD患者的长期结局。方法研究人群该研究在加拿大安大略省开展，研究对象为年10月1日至年12月31日期间接受首次冠脉血运重建（PCI或单独CABG）的患者。患者年龄在40-84岁之间，LVEF小于35%，并具有以下至少1个CAD特征：左主干狭窄≥50%，左前降支（LAD）狭窄≥70%，或≥2支主要冠脉狭窄≥70%。排除标准为非安大略省居民、同期伴随其他手术、既往CABG史、同时进行CABG和PCI、急性心梗24小时内急诊血运重建、透析依赖和存在转移性恶性肿瘤。使用来自安大略CorHealth的临床登记数据和来自临床评价科学研究所的各种医疗保健数据库。研究结局主要结局为全因死亡率。次要结局包括心血管疾病导致的死亡、主要不良心血管事件（MACE，包括卒中、后续血运重建或因MI或HF住院）以及每个单独的MACE结局。统计分析在首次事件分析中，使用Kaplan-Meier方法计算死亡率。考虑到死亡是一种竞争事件，我们使用累积发生率函数估计了每种次要结局的累积发生率，并使用Fine-Gray检验比较组间的事件发生率。由于PCI和CABG组的基线特征不同，我们采用倾向评分匹配分析，以均衡基线差异并比较两组之间的结局。首先建立多变量Logistic回归模型，估计CABG的倾向评分。设置卡钳值（倾向评分值经logit转换后标准差的20%），使用贪婪算法，将接受PCI的患者与接受CABG的患者进行1:1匹配（不进行替换）。按照配对分层，使用Cox回归模型评估匹配组的死亡风险；将死亡作为竞争风险，使用与倾向评分匹配样本拟合的Fine-Gray子分布风险模型评估次要结局。而后对匹配结果进行均衡性检验。最后，使用相乘交互作用评估各临床因素（包括病变血管数量、糖尿病、血运重建完整性和支架类型）对血运重建策略和倾向评分匹配队列长期预后间关系的影响。敏感性分析：主要用于检验结果的稳健性。（1）以肺炎和髋部骨折为伪终点重复我们的分析。（2）比较术后30天和长期随访时PCI组和CABG组的心血管疾病死亡率和其他原因死亡率。（3）对30天时未发生事件的匹配患者进行了Landmark分析，以比较PCI与CABG的结局。（4）排除无LAD疾病的患者。（5）根据患者接受PCI和CABG的倾向在按病变血管数量、糖尿病和血运重建完整性分层的亚组中进行匹配。结果共有例患者患有CAD且LVEF严重降低，接受了首次血运重建，符合入选标准。其中，例（57.9%）接受了PCI，例（42.1%）接受了CABG。在倾向评分匹配前两组间存在差异。进行匹配后，例PCI患者与例CABG患者基线特征实现平衡。在PCI组中，每例患者平均植入1.9±1.1个支架。在CABG组中，每例患者平均移植3.3±1.0支血管。从诊断性冠状动脉造影到PCI的平均等待时间为4.1±9.7天，从诊断性冠状动脉造影到CABG的平均等待时间为14.5±25.3天。30天结局在匹配的例患者中，与CABG组相比，接受PCI的患者具有更高的30天全因死亡率、心血管疾病死亡率、MACE、后续血运重建和因MI或HF住院率。根据病变血管的数量、是否合并糖尿病和是否完全血运重建进行亚组分析，在所有亚组中，接受PCI的患者30天MACE风险始终高于接受CABG的患者。长期结局整个队列的中位随访时间为5.2年，CABG组为5.7年，PCI组为4.6年。PCI组的5年死亡率为30.0%，CABG组为23.3%。主要结局（全因死亡）在随访期间，匹配的例患者中有例（26.7%）死亡，其中PCI组例（30.0%），CABG组例（23.3%）。接受PCI的患者长期死亡率高于接受CABG的患者（HR1.6,95%CI1.4-1.7）。根据病变血管数量、是否合并糖尿病和是否完全血运重建的各亚组分析中HR保持一致。无论支架类型为DES或BMS，接受PCI的患者的死亡率均较高。心血管疾病死亡PCI组共例（10.8%），CABG组共例（8.9%）死于心血管疾病。接受PCI的患者死于心血管疾病的风险高于接受CABG的患者（HR1.4,95%CI1.1-1.6）。这些结果在3支血管病变和糖尿病患者亚组中一致。无论支架类型如何，接受PCI的患者死于心血管疾病的风险均高于接受CABG的患者。主要不良心血管事件共有例（50.9%）接受PCI的患者和例（32.1%）接受CABG的患者发生MACE。与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者MACE风险较高（HR2.0,95%CI1.9-2.2）。无论病变血管数量、糖尿病状态或是否完全血运重建，亚组分析结果一致。无论支架类型如何，接受PCI的患者MACE风险均高于接受CABG的患者。卒中共有96例（4.0%）接受PCI的患者和例（6.1%）接受CABG的患者发生脑卒中。与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者卒中风险较低（HR0.7,95%CI0.5-0.9）。后续血运重建共有例（27.4%）接受PCI的患者和例（8.6%）接受CABG的患者需要后续血运重建。与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者后续血运重建的风险较高（HR3.7,95%CI3.2-3.4）。因MI住院例（17.8%）接受PCI的患者和例（6.4%）接受CABG的患者随后因MI住院。与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者发生MI的风险较高（HR3.2,95%CI2.6-3.8）。因HF住院例（25.8%）接受PCI的患者和例（20.1%）接受CABG的患者在首次血运重建术后因HF住院。与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者因HF住院的风险较高（HR1.5,95%CI1.3-1.6）。敏感性分析将肺炎和髋部骨折作为伪造终点，PCI组和CABG组之间不存在任何统计学显著差异。心血管与非心血管原因导致的死亡。倾向评分匹配后，30天心血管疾病的死亡率在PCI组更高，而其他原因的死亡率在CABG组更高。长期随访中，PCI组的心血管和非心血管原因死亡率在统计学上均显著高于CABG组。Landmark分析在30天时未发生事件的患者中，与接受CABG的患者相比，接受PCI治疗的患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率和MACE发生率均较高。讨论据我们所知，这是已发表的关于LVEF严重降低的CAD患者PCI与CABG术后长期结局的最大规模的研究。我们观察到，与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者30天内MACE、后续血运重建和因MI或HF住院的风险更高。在长期随访中，接受PCI的患者因心血管疾病、MACE、后续血运重建和因MI或HF住院的全因死亡风险更高，并且根据病变血管数量、血运重建的完整性、以及支架类型亚组分析时结果保持一致。迄今为止，仅有1项随机临床试验可用于指导治疗决策，但该试验与PCI无关。缺血性心力衰竭手术治疗扩展研究（STICHES）发现，与最佳药物治疗相比，CABG治疗在10年随访时可降低7%的绝对死亡率，且患者心血管相关住院率更低。STICHES是在早年外科技术时代进行的（-年），那时CABG对LVEF严重降低患者的结局已经有所改善。在本研究中，PCI组的5年死亡率为30.0%，CABG组为23.3%。一直以来，PCI和CABG在操作风险、适用人群、血运重建的完整性和是否需再次介入等方面都存在差异。一项荟萃分析比较了PCI和CABG在LVEF严重降低患者中的应用，发现CABG与生存率提高、MI发生率降低和后续血运重建率降低相关。本多中心研究随访时间很长，支持CABG对CAD合并LVEF严重降低患者的潜在益处，即接受CABG的患者，全因死亡、心血管疾病死亡、MACE、后续血运重建风险和因MI和HF住院率均较低。考虑CABG治疗更获益的原因，一是CABG的完全血运重建率较高、血运重建的冠脉节段较长，因此心源性猝死较少；二是CABG可防止近中段血管病变的发展，并为侧支循环提供新的血管床，因此可能通过多支血管移植延缓CAD的进展。另一方面，在有多支血管病变且血运重建不完全的患者中，我们发现PCI相关的长期卒中风险较低，这与其他研究的结果相似，可能反映了与CABG术中主动脉阻断相关的风险，与体外循环相关的栓塞风险，并且与CABG术中低血压相关的可能性更大。此外，我们发现CABG仅在3支血管病变的患者中与较低的心血管疾病死亡风险相关。这一结果可以解释为，CABG比PCI更常实现完全血运重建，并且在多血管病变的心衰患者中具有更高的CAD负担和更复杂的冠状动脉解剖结构，而复杂的冠状动脉解剖结构可能与PCI组中较高的MI和后续血运重建风险相关。同时，因为支架置入仅限于特定狭窄节段，不能像CABG一样实现较长的心外膜节段血运重建，这也可以部分解释为什么接受CABG的单纯LAD患者长期生存率能够提高。局限性（1）无法根据生化指标判断围手术期MI，因为数据库中缺乏这些因素。（2）既往有PCI史的患者被纳入我们的分析。而之前具有里程碑意义的其他研究使用了该纳入标准，因此本研究与其具有可比性。（3）部分数据源缺乏相关的详细信息，如解剖风险评分（即SYNTAX）或使用的DES类型，故无法调整此类特征的差异。（4）由于大部分药物仅免费对≥66岁的安大略省人提供，指南指导治疗的充分性无法描述，因此PCI和CABG无法与最佳药物治疗进行比较。（5）早期MI后住院的较大组间差异可能部分反映了30天时分期血运重建的检测偏倚。但是，对30天时不需要血运重建或后续因MI或HF住院的患者进行的Landmark分析证实了结果的一致性。（6）虽然采用了严格的统计学技术，队列研究仍存在残余的混杂偏倚和指示偏差。结论在LVEF小于35%的CAD患者中，与PCI相比，CABG与长期全因死亡、心血管疾病死亡、MACE、后续血运重建和因MI或HF住院的风险较低相关。无论是否存在糖尿病，CABG相关的死亡率获益在亚组分析中是一致的，并且在多支血管疾病的患者中尤其明显。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.ctongt.com/gbyz/7536.html
