疾病和手术操作分类编码提示

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本文字〡6图

年1月日，国办发4号文件，国务院办公厅《医院绩效考核工作的意见》，提出统一编码和术语集。年月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。国家中医药管理局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。年8月底前，医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。

年4月17日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于启动医院绩效考核有关通知》，医院使用统一疾病编码和手术操作编码、使用统一的上传接口标准通过前置机程序上传-年病案首页数据。

年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等0个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市。

医疗文书作为一种自然语言（NL），非结构化存贮，不利于检索和信息提取，病案首页系统以结构化存储数据，从而实现信息检索或者通过数据采集接口标准转换后，医院等级评审，数据上报（HQMS、卫统4、医院绩效考核）、医疗管理、科研教学等。医院有独立的病案首页系统，先从EMR系统抓取数据然后传回首页系统，医院直接将首页系统嵌入EMR系统，使得EMR系统具备首页功能。

使用统一的疾病分类编码和手术操作分类编码，可以打破信息孤岛，实现共享交流。比如：要了解全国医院急性心肌梗死患者或者冠状动脉旁路移植术数量，只需要从全国医院绩效考核病案首页采集系统分别提取出院主要诊断编码为I21、手术编码为6.1的患者信息即可，同时可以分析这些患者的费用、住院日、预后等。

病案首页的疾病分类编码和手术操作分类编码来自医疗文书，反映的是医疗过程，目前主要依靠医师、编码员共同编码，一些医疗互联网公司开发了计算机质控系统，由于脱离了EMR系统医疗文书的支持，这种质控方式还停留在终末质控阶段。实现编码质控前移，是病案人应该考虑的问题，如果能够实现信息辅助编码，将有利于提升编码的准确性，特别是容易漏编的编码。

上篇文章学习了中文分词，能不能利用分词方法或者字符串处理方法，遍历出院小结和手术记录，甚至是病程，以及实验室、病理、影像学诊断，取出疾病、手术操作分类编码所需要的关键信息，在编码时加以提醒。

首先我们学习下疾病和手术操作名称构成成分、ICD-10与国家临床版2.0编码的区别，然后用jieba分词包和stringr字符串处理包实践。

1疾病和手术操作名称构成成分

疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。例如：结核性脑膜炎。疾病诊断名称的构成成分如下：

病因+部位+病理+临床表现

核心轴心：病因和部位

图1疾病诊断名称构成成分

这里的手术操作指广义的手术，包括手术室手术、介入手术、诊断性和治疗性操作，手术操作名称的主要成分：

(范围)部位+术式+入路+疾病性质

核心轴心：部位和术式

图2手术操作名称构成成分疾病诊断名称的各成分不一定要出现在每个疾病诊断中，同理，对于手术名称来说，并非要求每一个手术名称都必须包含所有成分。

2ICD-10与国家临床版2.0

ICD-10是疾病分类的国际标准，各成员国可以根据需求进行扩展，目前疾病分类与代码国家临床版2.0有个疾病名称和编码；手术操作分类代码国家临床版2.0有个手术操作名称和编码。国家临床版多根据分类轴心扩展，如下面三张图，分别按照部位、病因和临床表现进行扩展。

图M25.0扩展情况

图4A41.5扩展情况图5J42扩展情况

实践

以冠状动脉介入治疗为例，按照编码原则，依据手术具体情况，一般需要编以下编码，如果有其他操作和治疗，还需要编其他编码：支架类型，一般以药物洗脱支架为主；血管成形术，对应关键词球囊扩张、成形术等；置入支架数量，对应关键词1个支架、支架1、支架2等；治疗血管数量，对应关键词左主干、前降支、回旋支、右冠等；分支血管操作，对应的关键词对角支、间隔支、边缘支、侧支等；冠状动脉造影术，对应的关键词为造影等。

4手术记录

手术简要经过：常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻穿刺点，采用Selding法成功穿刺右桡动脉，留置6F鞘管，由鞘管静推肝素单位，用共用造影管分别行左及右冠状动脉多体位造影，术中未见左主干明显狭窄病变，前降支动脉近中段弥漫性狭窄40%-90%病变，第二对角支开口获窄75%，回旋支中远段获窄50%，钝缘支近段局限性获窄40％，右冠状动脉近中段狭窄0%-40%，遂退出造影导管。

追加肝素4单位，送BL.0Guiding至左冠口，送bmw导丝通过前降支狭窄病变至远段，送Runthrough导丝通过D2狭窄病变至远段，以2.0＊20mn球囊页扩张D2窄，然后调整球囊至前降支由远及近预扩张前降支近中段狭窄，D2植入2.5×28m艾克塞尔支架1枚，退球，复查造影示D2狭窄病变消失，D2血流TIMI级，退D2导丝和支架球囊，前降支近中段先后植入2.75×24mm.0×18m艾克塞尔支架各1枚，退支架球囊，.0＊12m后扩球囊后扩支架连接处，复查造影示前降支获窄病变消失，前降支血流TIMI级，退导丝导管，拔鞘包扎。

这段手术记录包括造影术和支架置入两部分，提示编码的关键词已经在里面，比如共用导管、造影，提示单根冠状动脉的造影术；4处出现球囊，提示球囊扩张成形术编码；支架1枚、支架各1枚，提示置入三个支架；造影显示对角支开口狭窄，是否需要对分支血管操作编码还要看具体记录；手术记录多次只提示前降支，可以明确是对单根血管进行操作。

5实践

首先载入jieba分词包，通过new_user_word()添加新词（即提示编码的关键词），采用stringr包str_extract()提取关键词。

library(jiebaR)words1-c("追加肝素4单位，送BL.0Guiding至左冠口，送bmw导丝通过前降支狭窄病变至远段，送Runthrough导丝通过D2狭窄病变至远段，以2.0*20mn球囊页扩张D2窄，然后调整球囊至前降支由远及近预扩张前降支近中段狭窄，D2植入2.5*28m艾克塞尔支架1枚，退球，复查造影示D2狭窄病变消失，D2血流TIMI级，退D2导丝和支架球囊，前降支近中段先后植入2.75*24mm.0*18m艾克塞尔支架各1枚，退支架球囊，.0*12m后扩球囊后扩支架连接处，复查造影示前降支获窄病变消失，前降支血流TIMI级，退导丝导管，拔鞘包扎。")engine-worker()new_user_word(engine,c("艾克塞尔","前降支","支架1枚","支架各1枚","球囊扩张"))result1-segment(words1,engine)result1library(stringr)str_extract(result1,"[艾克塞尔前降支支架球囊]+")

[1]"追加""肝素""4""单位""送""BL""0""Guiding""至"[10]"左冠口""送""bmw""导丝""通过""前降支""狭窄""病变""至远段"[19]"送""Run""through""导丝""通过""D2""浃""窄""病变"[28]"至远段""以""2.0""20""mn""球囊""页""扩张""D2"[7]"窄""然后""调整""球囊""至""前降支""由远及""近预""扩张"[46]"前降支""近""中段""狭窄""D2""植入""2.5""28""m"[55]"艾克塞尔""支架1枚""退球""复查""造影""示""D2""狭窄""病变"[64]"消失""D2""血流""TIMI""级""退""D2""导丝""和"[7]"支架""球囊""前降支""近""中段""先后""植入""2.75""24"[82]"mm""0""18""m""艾克塞尔""支架各1枚""退""支架""球囊"[91]".0""12""m""后""扩""球囊""后""扩""支架"[]"连接处""复查""造影""示""前降支""获窄""病变""消失""前降支"[]"血流""TIMI""级""退导丝""导管""拔鞘""包扎"

[1]NANANANANANANANANANA[11]NANANANA"前降支"NANANANANA[21]NANANANANANANANANANA[1]NANA"球囊"NANANANANANA"球囊"[41]NA"前降支"NANANA"前降支"NANANANA[51]NANANANA"艾克塞尔""支架""球"NANANA[61]NANANANANANANANANANA[71]NANA"支架""球囊""前降支"NANANANANA[81]NANANANANA"艾克塞尔""支架"NA"支架""球囊"[91]NANANANANA"球囊"NANA"支架"NA[]NANANA"前降支"NANANA"前降支"NANA[]NANANANANA

依靠这种方法提示编码困难很大，首先语料库建设比较困难，其中既有编码原因、也有医疗文书书写原因，其次，中文是语义表达，语法灵活。具体原因如下：

医学名词术语还未统一，同一个疾病诊断名称和手术操作叫法很多，有些还存在中英文叫法；

医师书写出院小结、手术记录的习惯差异性很大，即使来自同一个医疗组；

一些疾病诊断需要实验室、病理、影像学诊断支持；

疾病诊断编码需要细化到细目，2.0版本编码扩展更加细化，有些编码扩展至70余个；

部分残余类编码，需要判断其他、未特指的含义；如下J01.8/J01.9都属于残余类编码，需要判断其他和未特指的含义。

J01急性鼻窦炎

J01.0急性上颌窦炎

J01.1急性额窦炎

J01.2急性筛窦炎

J01.急性蝶窦炎

J01.4急性全鼻窦炎