天凉了，别忘了那支流感疫苗（一）……
??医院内科()周鹏
（利益冲突声明：本文、本文作者与任何厂家无任何利益关系）
??核心提示：流感，是一个灾难性、时令性的心血管疾病发作扳机，也是我们干预作为非常巨大的、季节性的、一个快速移动的靶标。在“流感小周期律”内，如果预测正确、病毒没有大的变异，流行季节及时接种流感育苗可以保护大多数患者，对防止流感和流感触发的主要心血管事件（MACE），有非常好的“风险-得益比”和“费用-效益比”。与美国冠心病患者流感育苗接种率为60%形成反差，我国的流感育苗接种率不到2%......扼腕！
流感有时比较“温和”，但会出现时令性的“大、小周期律”。
某年来势汹汹，导致人群的恐慌；然后又沉寂几年，被人们淡漠；再来势汹汹又再来一次……这就是流感流行的“小周期律”。
仿佛就在昨天：流感在平稳几年后，从秋冬季到年阳春三月，再次卷土重来，且来势就比前些年更凶猛些。
在国家水平，秋冬季到年阳春流感导致美国8万患者死亡（当然，流感“小周期律”区域小爆发时主要攻击的是老弱病残患者）：分别超过美国在 和越战时阵亡军人人数的总和（美国方面的统计数据）。
前年底去年初刷屏的《流感下的北京中年》，“挂号难、治病难、买药物难”，道不尽的酸楚……
前年底去年初刷屏的《流感下的广州夫妇》，幸运一点：花了几十万能捡回一条命……
流感流行时节，毒力较强的毒株，洗白一个“中产家庭”，轻而易举。运气好点，被“洗白”后，可以捡回一条命。
十几年、数十年一次全球范围的“大流行”，轻易夺取数十万、上百万人的性命，这不是危言耸听，这是流感流行的“大周期律”。
次世界大战后那次“西班牙流感”，夺去了万、有报道称是万、有报道是1亿、主要是中轻年人的性命。
“西班牙流感”导致的死亡人数，远超 次世界大战导致的死亡人数总和，甚称有史以来自然对人类 的一次杀戮。
——这种情况下，用世界卫生组织（WHO）的话来说，就是：“流感，无法预测的威胁。”
——有时，人类在大自然面前是十分渺小和苍白的。
即使在“流感小周期律”内，对心血管疾病患者而言，流感，也是“雪上加霜”！
面对心血管疾病患者朋友来说是“火上浇油”的流感，在“流感小周期律内”，我们可以有效的防范。
风咋起，流感再次进入心脏科医生的视野……
我们经常在不停地科普患者：您未来10年ASCVD的风险已经大于7.5%，需要开始长期服用“他汀”…….
我们，也在不停地告诉高血压病患者：需要长期、规律服药，以期把血压长期、平稳地控制在安全水平……
我们在沉湎于分享各种介入治疗经验、在热衷于积极倡导某些费用高昂但 临床得益非常有限的新治疗手段时，缺忽略了说服患者接种费用低廉、但流行时节很可能大大降低心血管疾病患者主要不良心血管事件（MACE）的流感疫苗……
在强力降脂、降压和降血糖等干预手段几乎已经发挥到 ，但心血管疾病残余风险几乎仍然“岿然不动”、居高不下的今天，流感、呼吸道病原微生物感染、可传播性疾病和主要心血管事件（MACE）的关系，再次进入了我们的视野：
年1月25日，加拿大Kwong博士等人在《新英格兰医学杂志》发表了 研究：通过目前已经作为流感常规检测手段的高敏感性和特异性方法和自身对照设计，在比较了例次确诊流感之前1年和之后1年内发生急性心肌梗死住院的病例后，该研究结果表明：和“非高风险期”自身比较，在流感“高风险期（7天）”内患者发生急性心肌梗死住院的比例是“非高风险期”的6.05倍，即%。
同时，该研究也观察和比较了不同流感亚型、其它病毒感染与急性心肌梗死住院的关系。结果提示：流感病毒B、流感病毒A，呼吸道合胞病毒和其他病毒检测阳性后7天内急性心肌梗死住院的比例均显著高于其它时期，分别是：10.11倍，5.17倍，3.51倍，和2.77倍。这些证据清楚地表明，呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染后7天内发生急性心肌梗死住院的风险显著增高。
——流感，一个灾难性、时令性心血管疾病发作扳机！
周鹏大夫快语：
早就观察到：流感等可传播性疾病与心血管疾病患者的MACE关系密切。上一世纪30年代，就有人提出了“流感触发急性MACE和死亡”的假说。
年美国医学杂志（JAMA）的一项Meta分析显示，接种流感疫苗可降低36%的心血管事件风险，可使近期发生急性冠脉综合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）风险降低55%。
以往，由于缺乏敏感性和特异性都较高的病原学检测技术，流感又以季节性、短暂性和突发性为特点，所以，流感和心血管病患者MACE之间的关联，始终停留在回顾性分析、逻辑推理、直线式思维层面，缺少最重要的一环——确定的流感病毒-病原学证据。
Kwong博士等人研究，首次奠定在“确诊的、肯定的流感病毒或其它病毒感染”基础上，在此基础上再来考察特异的感染流感病毒感染和MACE的关系，用具体的数据，使得流感病毒感染与MACE之间的联系得到肯定——说明具体的流感病毒感染与MACE有联系，而且联系很强。
——流感，至少是心血管疾病患者MACE的促成病因（ContributoryCause）、扳机（Trigger）。
事实上，病原微生物感染、可传播性疾病与心血管疾病患者MACE增加有关，这一观念早已为广大医护人员、卫生保健人员所接受。基于这一观念、共识和现有的回顾性研究结果，国内外相关指南都一致在强调、推荐老弱病残者每年定期接种流感疫苗。
在临床实践中，流感苗这一行之有效的预防手段，却被相关机构、医生、医疗卫生保健人员和患者长期忽视——如果流感病毒变异不大，一支可以为大部分患者提供6个月到1年左右保护的流感疫苗（价格为大部分心血管疾病患者1周的药费费用），???在我国的接种率不到2%，在美国为44%。
——具有如此独特而且 “费用-效益比”、“风险-得益比”的预防措施，长期被割裂，因此，???冠心病患者流感育苗接种率高达60%的美国有研究人员指出：“这是我们共同的耻辱”。
心血管疾病防控：行路难——巨大的残余风险
我们处于“慢性非传播性疾病（Non-CommunicableDisease，NCD）”时代。目前全球每年有万人死于NCD，其中，多万死于心脑血管疾病。
在“他汀时代”、在“后他汀时代”、在“高血压起始干预目标值不断前移”和“心血管疾病危险因素全面防控”时代，我们已经为高昂的药费买单，但在群体防控水平，我们并未构筑起一条很有效的心血管疾病“防控长城”——在我国、在全球范围内，每年死于心血管疾病的患者人数还在不断继续攀升。
目前，对单个传统危险因素的干预，获得的 风险降低幅度，是很有限的。
以血脂干预为例，我们用数据来看看 风险降低的局限性和心血管疾病残余风险的严重性。最近的数据显示，他汀每治疗10,患者，5年后的得益是：在先前有心血管病的患者中，他汀可减少1,次心血管事件（10%）；在先前无心血管病但有危险因素的患者中，他汀可减少次心血管事件（5%）。
尽管如此，他汀类药物在中美两国和在世界其它地方的应用状况仍很不满意。美国3千多万冠状动脉疾病、卒中和外周动脉疾病患者、8千多万高脂血症患者中和65万家族性遗传性高胆固醇血症患者中，仅1/3得到适当控制。我国的情况更忧。
另一方面，即使患者接受高强度他汀治疗，也只能得到平均2%左右的 的MACE降低得益。
“他汀+依折麦布”，这是当今血脂干预领域内的一个“费用-效益比”、“风险-得益比”比较好的选择，结果是：在他汀的基础上，4年后额外的MACE 风险降低才开始接近2%。
“他汀+PCSK9抑制剂”，这是目前“私人公务机”般的奢华用药组合，结果是：在他汀的基础上加用PCSK9抑制剂，3年后额外的MACE 风险降低2%。——目前，PCSK9抑制剂一年的费用是14,多美元，一年一次的流感疫苗费用在我国大约是20美元。
“他汀+CETP抑制剂Anacegtrapib”，这是一个铩羽而归、默沙东停止进一步研发的选择。结果是：4.5年后，在他汀的基础上，CETP额外的MACE 风险降低1%。
我们面临着非常沉重的心血管事件残余风险。
每年死于心血管疾病的病例在不断攀升。
?——难是庐山真面，只缘生在此山中。
??行路难，行路难，多歧路，今安在？
从个体到群体，心血管疾病的防控、有没有另外的、可能的思路？MACE的预防，有没有现实的靶标？
流感，心血管疾病患者MACE预防的重要靶标
山重水复之时，换换视野，有时眼前就可能柳暗花明……
Kwong博士等人的临床研究，使一个很可能的、重要的、现实的靶标再次进入我们的视野……。在心血管疾病防控问题上，我们要更加注重再次进入我们视野的、现实的靶标——流感病毒等可触发MACE的感染性可传播性疾病。
——我国有多万冠心病患者，每年有多万患者死于心血管疾病（包括卒中）。未雨绸缪、居安思危，把流感等感染性疾病当成一个MACE的主要触发因素（Trigger）或重要危险因素（RiskFactor）或重要促成因素（ContributoryCause），积极稳步推进流感疫苗的自主研发，在老弱病残人群中、在心血管疾病患者人群中大力提倡预防接种，将在预防流感等可传播性疾病的基础上，有望大大降低心血管疾病患者的急性心肌梗死等MACE发生。
流感，心血管疾病患者MACE的一个重要触发或促成因素；是我们干预作为非常大的、季节性的、时令性的、一个快速移动的靶标。
流感疫苗，拥有非常好的“费用-效益比”。
——元人民币/支的费用（去药房问了一下，统一规定的今年成人4价育苗加注射的价格），如果不出大的意外（没遇上低概念率的“流感大周期律”，对今年流行的毒株预测正确），流感育苗可以保护大多数患者（可保护80%以上65岁以下的患者。大于65岁，保护作用明显减弱但仍有保护作用。）6个月到1年。
流感疫苗，拥有非常好的“风险-得益比”：
——对大部分人而言，在卫生工作者的指导下，除注射部位的不适外，安全。
?美国心脏学院/美国心脏协会，世界卫生组织和欧洲心脏协会的指南目前都一致推荐将流感疫苗接种作为冠心病和其它动脉粥样硬化疾病和急性冠状动脉综合征等的二级预防措施之一。遗憾的是，在这方面，我们做得非常非常不成功：
——我国目前仅有不到2%的人接受了流感疫苗的预防接种！我们有太大的值得改进的空间。
——如果把流感视为一个重要的触发因素，单从MACE的预防上看，我们都会有很大的作为。
流感，一个灾难性、时间和季节相关的心脏病发作扳机。
天凉了，心血管疾病患者朋友些要学会照顾好自己，为了自己和家人，别忘了那支流感疫苗。
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