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中国心血管病风险评估和管理指南
中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会
中华预防医学杂志,,53(1):13-35.
心血管病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因，心血管病防控形势严峻。心血管病风险评估和危险因素管理是预防心血管病的重要基础。根据国内外最新的流行病学和防治证据，本指南着重介绍了我国开展心血管病风险评估的指导方案，包括心血管病10年风险和终生风险评估的流程，风险分层依据和风险评估工具的使用。针对心血管病的一级预防，本指南进一步介绍了生活方式干预的基本措施，血压、血脂、血糖管理的基本原则等内容。本指南的实施有助于指导我国心血管病风险评估和相关危险因素管理，推进基层心血管病预防工作。
脑卒中、冠心病等心血管病（cardiovasculardisease，CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因。年，我国心血管病死亡.4万例，其中脑卒中死亡.8万例，位列死因谱的第1位，冠心病死亡.6万例；心血管病死亡率农村高于城市[1,2]。同时，心血管病患病率持续上升，我国心血管病患者超过2.9亿例[3]。此外，冠心病、脑卒中等重大心血管病也带来严重的社会经济负担。至年，我国心血管病患者出院人次和住院费用持续上升。年我国重大心血管病患者出院人次高达1,.72万，急性心肌梗死直接住院总费用为.40亿元，脑梗死的直接住院总费用高达.26亿元[3]。因此，加强心血管病防控刻不容缓。
人口增长、老龄化、城镇化等是我国心血管疾病负担持续增长的重要社会决定因素。同时，高血压、血脂异常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸烟、缺乏身体活动等不良生活方式持续流行，致使我国心血管病预防和管理形势更加严峻[4]。"健康中国"规划纲要强调了"全民健康"的发展战略，坚持以基层为重点，预防为主的工作方针。要加强心血管病的一级预防和健康管理，开展心血管病风险评估和分层是重要基础。心血管病风险评估是检出心血管病高风险个体的必要手段，也是临床医生制定个体化治疗方案的重要依据，有助于医务人员对高危个体进行健康教育和健康管理。目前，我国心血管病预防和管理工作中对风险评估重视不足，缺乏对心血管病风险评估和管理进行系统指导的专业性指南。
为了积极应对我国心血管病防控的严峻挑战，进一步推动和强化基层心血管病的一级预防和健康管理工作，我们采用国内外最新的人群流行病学和临床研究证据，并结合欧美指南的推荐分类和证据等级划分标准，参考相关专业学会指南，由多学科专家组成联合委员会共同制定了《中国心血管病风险评估和管理指南》，旨在指导我国心血管病风险评估工作，促进基层医务人员对心血管病危险因素的管理，加强个体自我风险评估的意识，为早期预防心血管病的发生、提高我国居民健康水平做出贡献。
推荐类别和证据分级
本指南对推荐类别和证据分级的定义，借鉴了欧美相关指南的分类方法，具体表述如下：
一、推荐类别
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。指南中的措辞建议为“给予推荐”。
Ⅱ类：指在有用和（或）有效的证据方面尚存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据或观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。指南中的措辞建议为“应当考虑”。Ⅱb类：有关证据或观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。指南中的措辞建议为“可以考虑”。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗。指南中的措辞建议为“不推荐”。
二、证据分级
证据水平A：研究人群广泛，证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：研究人群有限，证据基于单项随机临床试验或大型非随机对照研究。
证据水平C：研究人群十分有限，仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
心血管病风险评估
一、心血管病总体风险评估
要点
心血管病总体风险可分短期风险（10年风险）和长期风险（15~30年或终生风险）。
心血管病总体风险评估，并进行风险分层，是预防和治疗心血管病的基础。
本指南心血管病风险评估的适用对象，为20岁及以上无心血管病的个体。
本指南介绍的心血管病总体风险评估，适用于一级预防，即在特定的心血管事件发生前开展风险评估和危险因素管理。适用对象为20岁及以上没有心血管病的个体。本指南定义的心血管病终点，主要包括冠心病（急性心肌梗死和其他冠心病死亡），以及致死性和非致死性脑卒中。
心血管病总体风险是指根据多个心血管病危险因素的水平和组合来评估个体在未来一段时间内发生心血管病的概率，可分为短期风险和长期风险，其中短期风险一般指10年风险，长期风险一般指15~30年以上或终生风险。
通过评估心血管病总体风险，进行风险分层，进而针对不同风险水平的对象，制订相应的综合治疗或心血管病危险因素管理方案，降低心血管病总体风险。如美国年胆固醇管理指南指出，为开展动脉粥样硬化性心血管病（atheroscleroticcardiovasculardiseases，ASCVD）的一级预防，推荐全人群应进行ASCVD风险评估，保持健康生活方式；鼓励医患沟通，权衡药物治疗的潜在获益和不良影响，结合患者意愿作出个性化的治疗决策[5]。目前，心血管病总体风险评估和分层已被国内外指南广泛采用，指导临床实践和人群防治工作[6,7,8]。
心血管病风险评估模型的开发，可追溯至弗莱明翰心脏研究（FraminghamHeartStudy，FHS）最早提出危险因素概念，并于年开发了首个心血管病风险评估模型，之后对模型进行了多次调整和验证[9,10,11]。还有欧洲的系统性冠状动脉风险评估（SystematicCoronaryRiskEstimation，SCORE）模型[12]，英国的Q-风险指数（theQRISKscore，QRISK）模型[13,14]，以及年美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）开发的针对ASCVD风险评估的多队列合并方程（PooledCohortsEquations，PCE）模型[6]，均为欧美国家主要的心血管病10年风险评估模型。研究表明，即使合并多种心血管病危险因素，大部分60岁以下成年人短期（10年）心血管疾病发病风险处于中低危水平[15]。因此，在10年风险评估研究基础上，年FHS研究首次报道了冠心病终生风险[16]，随后英国、美国、日本等国的研究人员相继开展了心血管病、慢性心力衰竭、脑卒中等事件的终生风险评估研究[14,17,18]。我国学者自20世纪80年代进行了冠心病风险预测模型的初步研究[19]，先后开发了冠心病、缺血性心血管病10年风险评估模型[11,20]，以及心血管病和脑卒中终生风险评估模型[21,22]。年，我国学者又利用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（PredictionforASCVDRiskinChina，China-PAR）研究新近随访的大样本队列数据，建立了用于心血管病10年风险和终生风险评估的China-PAR模型，并提出了适合国人的风险分层标准[23,24,25]。
考虑到我国疾病谱、心血管病危险因素流行情况与西方存在一定差异，近20年又发生了明显变化，并且西方人群建立的模型不适于我国心血管病总体风险评估的需求[11,23]。因此，本指南的心血管病10年风险和终生风险评估，采用我国最新的China-PAR模型。
二、总体风险评估流程
要点
总体风险评估流程：对20岁及以上没有心血管病的个体，首先进行心血管病10年风险评估，将评估对象分为10年风险低危、中危、高危个体；对于10年风险中、低危且年龄为20~59岁的个体，进行心血管病终生风险评估。
（一）风险评估采集的指标
China-PAR风险评估模型，需纳入：性别，年龄，现居住地（城市或农村），地域（北方或南方，以长江为界），腰围，总胆固醇（totalcholesterol，TC），高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C），当前血压水平，是否服用降压药，是否患有糖尿病，现在是否吸烟，是否有心血管病家族史。
China-PAR风险评估模型中没有纳入体重指数（bodymassindex，BMI），是因为腰围指标对心血管病发生的预测效果更好[23]，并不否认BMI在预防超重和肥胖中的价值。在体重管理中，保持BMI和腰围在正常范围，均是体重管理的重要目标。另外，欧美国家的心血管病风险评估方案中[6,7]，讨论了是否纳入肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）、高敏C反应蛋白（high-sensitivityc-reactiveprotein，hs-CRP）、冠状动脉钙化评分（coronaryarterycalcium，CAC）、踝臂指数（ankle-brachialIndex，ABI）等新指标对心血管病风险评估的作用。这些新指标对中国人群心血管病发生的独立预测价值，尚缺乏大样本队列长期观察的证据，考虑到风险评估的可推广性，暂不纳入本指南的风险评估模型。临床工作中，单纯风险评估结果不能够指导临床治疗时，可以结合上述指标协助确定临床干预和治疗方案。
（二）风险评估
心血管病总体风险评估分为心血管病10年风险和终生风险评估两个部分。风险评估流程如图1所示。首先，对20岁及以上没有心血管病的个体，进行心血管病10年风险评估，并进行10年风险分层。如果心血管病10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，10年风险为5.0%~9.9%视为中危，5.0%为低危。
心血管病10年风险指个体在10年内首次发生心血管病的风险；心血管病终生风险指个体终生（至85岁）首次发生心血管病的风险
图1.20岁及以上居民心血管病风险评估流程
对于高危个体，应强化不良生活方式干预，如戒烟、控制体重、增加身体活动等，同时对需要起始药物治疗的危险因素，在临床医生指导下进行药物治疗，必要时进行心脏超声、颈动脉超声等详细的影像学检查，进一步评估心血管病风险。对于中危个体，应积极改变不良生活方式，如有必要可以在临床医生指导下进行相关治疗。对于低危个体，需提供健康生活方式指导以保持低危水平。
其次，对于年龄20~59岁且10年风险中、低危的个体，还应进行心血管病终生风险评估。终生风险32.8%，视为终生风险低危；终生风险≥32.8%，视为终生风险高危。对于终生风险高危个体，还需加强警惕，积极改善生活方式，以早期预防心血管病。
合并心血管病的患者已属于极高危个体，需参照相应疾病的临床指南进行治疗和管理，不再进行本指南的风险评估。
总体风险评估和风险分层是经济、有效地预防和控制心血管病的必要前提，为了方便广大医务人员和公众的使用，China-PAR风险评估研究开发了具有自主知识产权的风险评估工具，包括网站（
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