《重大疾病保险的疾病
定义使用规范修订版
（征求意见稿）》
昨天下午4点刚发了一篇《重疾定义的前世今生》，晚上6点就看到了中保协发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”），也太巧了！抓紧粗略看了一遍，发现我文章中预测的几个修改点竟然在意见稿中都涵盖了，不过意见稿中的个别疾病理赔标准确实比现在的更加严谨了，当时有要加保的冲动，不过再仔细想想，任何事情都是对价平衡，有加有减，有利有弊。
还是先来分析一下意见稿吧，再决定吧！
解析与展望
主要的修改点
一
首次引入轻症疾病定义
本次修订结合了市场需求和当前保险产品情况，首次引入轻度疾病定义，将高发的三种核心疾病——恶性肿瘤、急性心梗、脑中风后遗症，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。对轻症定义进行了规范，使赔付标准更加科学合理。
二
增加病种数量，扩展保障范围
将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，适度扩展保障范围。新增严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；新增轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种核心轻度疾病。
三
扩展疾病定义范围
根据最新医学进展，扩展重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围。重大器官移植术中的器官扩展了小肠、造血干细胞移植术扩展为可以采用自体的造血干细胞移植；冠脉搭桥术、心脏瓣膜手术都不再要求开胸，而是代之以先进的微创手术技术——“切开心包”、“切开心脏”；主动脉手术也引入了“胸腹腔镜下”开胸或开腹。
四
疾病定义更加严谨
本次修订从最大程度地避免理赔争议和理解歧义出发，尽可能的对定义和理赔标准采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。主要以下几点：
1、恶性肿瘤分级和理赔标准上，在WHO《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）基础上，又引入了WHO《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准。严重恶性肿瘤标准，除属于ICD编码中C开头的恶性肿瘤之外，还要符合ICD-O-3肿瘤形态学编码中属于3、6、9的恶性肿瘤。
2、较重心肌梗死的定义中对“心肌酶或肌钙蛋白”升高程度作了量化标准，明确肌钙蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶2倍（含）以上。
3、在脑中风后遗症、严重阿尔海茨默病的标准中加入了临床痴呆评定量表（CDR）判定，这个判定在诊断中被广泛用到。
4、将脑中风后遗症、严重脑炎或脑膜炎后遗症中的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，即每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬”修改为“肢体肌力小于2级”，与目前我国通行的伤残鉴定标准保持统一，便于鉴定机构操作。
5、严重运动神经元病引入了两项可量化标准，即加入了“（1）严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机30天以上”。
6、重型再生障碍性贫血的第一项标准增加了数值量化，即“（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度正常的25%；如≥正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%”。另外，该疾病第二条由满足三项指标改为两项即可。
7、对近年来产生纠纷或争议较多的重疾定义进一步明确或增加了免责情形。比如：严重良性颅内肿瘤疾病中在最后明确“脑垂体瘤、脑囊肿、颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）”不在保障范围。
通过这些改变将使重疾定义更加严谨化和更权威，有利于统一理赔尺度，消除广大消费者对于重疾定义的困扰。
五
轻症给付比例限制
该意见稿中明确规定，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额应不高于重度疾病保险金额的20%。实际上通过这条也限制了保险公司自行增加的轻症疾病给付比例。
六
重疾定义定期评估机制
意见稿明确，中国保险行业协会设立“保险行业疾病定义管理办公室”，该办公室负责疾病疾病定义的管理工作，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。该内容借鉴了国际保险市场的情况，也符合当前行业发展和消费者的需求。
七
进一步规范重疾病种
针对目前市场上重疾保险动辄包含种甚至以上病种，而种重疾同质化和罕见病凑数的问题，该意见稿中也作了规范性要求。主要有两点：
1、在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。同质化情况比如目前个别公司重疾产品中的Ⅰ型糖尿病、糖尿病导致双足截除、糖尿病并发严重肾脏损害。
2、如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。罕见病比如脊髓灰质炎。
解析与展望
大家关心和热议的问题
一
这次修订后重疾定义严格了吗？
个别疾病定义确实严格了，个别疾病跟随医学发展宽松了。宽松的比如上面讲过的冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术，不再要求开胸。严格的典型是恶性肿瘤，不仅体现在理赔标准需要同时符合ICD和ICD-0-3，还有将TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌除外。严格的还有，较重急性心梗中心肌酶标准要求、严重特发性肺动脉高压肺动脉平均压由30mmHg提高至36mmHg（含）以上等。
恶性肿瘤占重疾险理赔的70%左右，故该疾病定义的严格让人有种整个修订稿疾病定义趋严的感觉。
二
剔除TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌对费率会有影响吗？
从国际保险市场和临床医疗情况看，轻度甲状腺癌被剔除已是必然，剔除后对费率是否会有影响呢？肯定有。今早还就此和一位精算师朋友聊了聊，他预估甲状腺癌对整个重疾险费率的影响大约5%-10%。根据《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(-)》中的数据，恶性肿瘤占重疾险理赔的66.9%，甲状腺癌占恶性肿瘤的首位，约占35%，保守估计目前临床上TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌占甲状腺癌总量的一半以上。看上面的数据，我的精算师朋友预估的影响率还是较准确的，所以，剔除TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌将降低重疾保险的总体费率是肯定的，但费率究竟会降低多少，要看最新的重疾发生率表和各家公司重疾产品责任的设计情况而定。注：这里的剔除指被从重度恶性肿瘤中剔除。
三
原位癌被剔除后该怎么办？
意见稿中，原位癌、癌前病变等被重度、轻度恶性肿瘤同时排除在外，也就是说今后的重疾险轻症中有可能再也见不到原位癌和癌前病变了。这对于已经习惯将原位癌及癌前病变作为轻症的销售人员和保险客户是有些有适应，特别是在当前宫颈CINⅢ较多见的情况下，许多销售人员对意见稿最大的意见也在这里。
意见稿规定各家保险公司可以在重疾定义规范之外再增加病种，因此各家公司有可能会将原位癌及癌前病变加入轻症中，但因为原位癌及癌前病变是比该意见稿中定义的轻度恶性肿瘤还轻的病症，其是否适宜加入轻症中？是否可以按照与轻症一样的比例给付？这是否合规？还是存在不确定性。
四
轻症控制在重症额度的20%以下合理吗？
这是个看数据的年代，中保协的这项规定应当是根据当前医疗、理赔数据测算而得出来的。我认为，20%的最高比例应当是按照轻度疾病与重度疾病医疗费用比例得出的，也是从有利于行业发展角度作出的规范。
五
原合同中重疾定义与新定义不一致怎么办？
意见稿中5.2已明确规定，本规范发布之日以前已承保的重大疾病保险合同，保险公司应按原条款约定做好相关服务工作。依据该条，客户如果更倾向于现在的重疾定义，可以尽快购买现在的重疾产品。
六
现在是否需要买保险或加保？
这个问题我也很纠结，昨晚还给朋友要了几家公司的重疾险产品链接，鉴于甲状腺的高发，目前买重疾确实有其优势，但因为重疾定义的严谨化和TNM分期为Ⅰ期或更轻分期甲状腺癌的剔除，可以预测今后的费率会降低，所以大家各自取舍决定吧。
解析与展望
今后展望
一
站在理赔角度
从理赔实务角度，意见稿对理赔是利好，疾病定义进一步严谨和统一，主观判断减少，客观标准增加，理赔人员更容易掌握尺度，可以避免纠纷。特别是意见稿中对近年来争议较大且纠纷较多的交界性肿瘤、低度恶性潜能肿瘤、颅内血管性疾病等均明确为不在保障范围，从医学上为理赔结果正名。将新技术拓展进疾病定义中，也为处理这类理赔案件提供了依据。
二
站在产品角度
我认为，意见稿对产品的影响可能有三：
一是产品费率降低是肯定的，也是客户期待的。TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌的剔除对费率有影响，同时疾病标准的严谨带来的是理赔的公平透明，赔付率更加接近于实际发生率，也会让费率降低。
二是重疾病种的规范化，当前重疾产品过于追求病种数量，而实际上发生率最高的病种只有前6种，再扩大最多为本次意见稿中的28种，为拉高重疾数量而出现重复病种或罕见病种是不正常的现象，本次意见稿发布后相信保险产品比拼病种数量的情况可以有效遏制。
三、重疾产品将更加专注于保障责任创新和搭配健康服务。意见稿对重疾定义和病种都进行了规范，如果不创新，重疾产品将再次同质化。为了竞争，保险公司别无他路，只能创新产品责任，比如增加某些病种的关怀金、增加给付次数。另外，增加健康服务也是一条出路，健康管理和服务不仅可以控制重疾发生率，而且也可以通过对客户就诊指导来进行理赔风险管控。因此，责任创新和健康服务将是重疾产品的未来之路。
三
站在客户角度
毫无疑问，意见稿中扩大的保障范围、随着医学技术更新的理赔条件以及严谨、规范、透明的重疾定义对绝大多数诚信的客户来讲是有利的，公平公正的理赔结论是对全体客户的负责，赔付率接近实际发生率从而降低保费是利好。但另一方面，定义的专业性和难于理解是重疾购买的难点，如何让客户理解重疾保障的是危重疾病，而不是一般普通人认为的重疾，理赔标准与医学诊断标准有差别，这需要不断的宣传和教育。
四
站在销售人员角度
对销售人员的专业度要求更高了，否则不能给客户讲清楚产品，不能粗略判断客户出险是否可以理赔，因此销售人员需要不断学习和提升自己。
以上为个人观点，欢迎留言讨论！之后还会抽时间具体对比重疾定义标准的异同，欢迎
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbyz/10027.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病炎症 > 重疾定义修订意见稿的解析与展望
