冠状动脉疾病

例精图治病例山高月小,水落石出冠状动脉


——“例精图治”第四届中青年医生冠心病病例论坛总决赛冠军病例

吴医院

病例介绍

患者女性,48岁,主因“胸闷1个月,加重8小时”入院。

现病史

患者于年9月出现无明显诱因夜间胸闷,无伴随症状,持续1~2分钟后自行缓解,共出现2次,未予诊治。年10月19日23:31,睡眠中突然出现剧烈胸部憋闷不适,无肩背部及上肢放射痛。发病半小时后医院,心电图检查显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,考虑急性心肌梗死,给予阿司匹林0.3g、硫酸氢氯吡格雷片mg、阿托伐他汀钙片40mg顿服,并静滴硝酸甘油。于发病2小时给予尿激酶万U静滴,溶栓后30分钟患者胸闷缓解,但复查心电图较前无明显变化。为进一步诊治,于发病6.5小时后转入我院心导管室行冠状动脉造影。

既往史及其他

否认高血压、糖尿病史,否认近期感染、慢性风湿疾病,否认吸烟、饮酒史。月经规律。否认家族遗传病史及传染病病史。

体格检查

体温36.2℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压/80mmHg。心、肺、腹查体均未见阳性体征。

辅助检查

发病后首份心电图(0:03)检查可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高及完全性右束支传导阻滞(图1),虽经药物及溶栓治疗但心电图较前无明显变化(图2)。

图1.首份心电图

图2.药物及溶栓治疗后心电图无变化

我院冠状动脉造影结果(6:33,图3)提示:右冠状动脉大,近段粥样硬化,中段急性闭塞,TIMI血流0级。冠状动脉造影诊断:1.冠状动脉右优势型;2.冠状动脉单支病变(mRCA);3.mRCA急性闭塞。患者右侧桡动脉痉挛,遂穿刺右侧股动脉,成功,将6FJR4.0置于右冠状动脉开口,再次造影(6:43,图4)发现血管再通,未见血栓、夹层,未见管腔狭窄,无破裂斑块影,血流达TIMI3级。证实就是冠状动脉痉挛,痉挛解除,血管再通。

图3.冠状动脉造影

图4.再次冠状动脉造影

不久后,患者心电图明显改善(图5)。进一步辅助检查显示,血清心肌肌钙蛋白I阴性;超声心动图检查亦未见明显异常(图6)。

图5.发病8小时心电图

图6.超声心动图检查未见明显异常

诊断思路

患者胸闷伴ST段抬高,急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎、应激性心肌病、室壁瘤、早期复极综合征及Brugada综合征都可有上述表现,需要进行鉴别诊断。

该患者疼痛特点符合心绞痛表现;心电图仅可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高及完全性右束支传导阻滞,未见其他明显异常;急性心肌损伤标志物检查结果为阴性,超声心动图检查未见明显异常。溶栓治疗后患者心电图未见明显改善,急诊经皮冠状动脉造影结果未见明显冠状动脉闭塞,提示存在冠状动脉痉挛。这些均提示患者并非急性心肌梗死,而属于不稳定型心绞痛(变异型心绞痛)。

初步诊断

冠心病:不稳定型心绞痛急性经皮冠状动脉造影术

心律失常:完全性右束支传导阻滞

诊疗经过

该患者属于冠状动脉痉挛引发的不稳定型心绞痛,而冠状动脉痉挛的发生机制与冠状动脉内皮功能受损、血管平滑肌收缩反应性增强、心脏自主神经系统功能失调、炎症反应及血液粘稠度和血液动力学改变有关。尼可地尔一方面具有钾离子通道开放作用,可扩张微小冠状动脉、增加冠状动脉血流,模拟缺血预适应、保护心肌;另一方面具有类硝酸酯作用,扩张大冠状动脉、舒张容量血管、减少前负荷。因此,尼可地尔是治疗冠状动脉痉挛所致不稳定型心绞痛的良好选择。其既能缓解心肌缺血症状,适合劳力型心绞痛及静息心绞痛,又可改善患者预后。因此,给予该患者尼可地尔5mgtid并辅以阿司匹林肠溶片0.1gqd、瑞舒伐他汀10mgqd、地尔硫卓15mgtid治疗,患者未见明显不适。随访半年后,复查心电图未见异常(图7)。

图7.半年后随访心电图

诊疗体会

冠状动脉痉挛性疾病是常见的冠状动脉病变之一,多与梗阻性冠状动脉病变并存,但也可单独存在。冠心病的治疗不仅要







































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