来源：心血管
随着冠状动脉血运重建技术的进展（冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植），我们发现，许多患者在解除心外膜冠状动脉狭窄或者供血后，仍有心肌缺血的现象发生；或者心源性胸闷胸痛的患者，在冠状动脉造影时未见明显心外膜冠脉的阻塞，于是，心血管医师越来越开始重视冠状动脉微血管的功能及其临床防治，特别是“无阻塞性冠状动脉疾病中的冠状动脉微循环功能障碍（CoronaryMicrovascularDysfunction，CMD）”，如心脏X综合征，也就是我们现在认识到的“微血管性心绞痛（microvascularangina,MVA）”。随着近年来冠状动脉微血管功能诊断技术的发展和应用（心脏磁共振、PET、冠状动脉内多普勒技术、冠脉阻抗测定等），微血管性心绞痛也逐步被发现及重视。医学网转载请注明医学网转载请注明1.MVA的临床表现医学网转载请注明医学网转载请注明
既往研究发现，很多典型的劳力心绞痛的患者，在冠状动脉造影检测中未发现心外膜冠状动脉的严重狭窄，然而，这样的患者接受心脏负荷试验（药物或运动负荷），可以出现症状再发和心电图ST－T的动态改变，因当时机制不明确，年Kemp首次将这一类患者定义为心脏X综合征（cardiacXsyndrome,CXS）。年公布的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》中将CMD患者分为三种类型，其中一类就是“不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD”，而CXS就是其中的一种表现。医学网转载请注明医学网转载请注明
不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD，又称为原发性MVA。此类患者，常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等。这些危险因素可通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能障碍（舒张收缩失调、自主神经调控异常）或者结构异常（血管壁增厚、管腔缩小或血管数量减少），表现为冠状动脉血流储备（CFR）降低和微血管收缩、痉挛。女性围绝经期雌激素缺乏也是女性微血管病变的重要发病机制之一。在原发性高血压病大鼠心肌活检中发现，与对照Wistar大鼠相比，原发性高血压病大鼠在生长期间，心脏微血管出现明显的中膜增厚、管腔缩小的重构表现，甚至这种重构现象要早于血压升高而先出现。WISE研究中发现，女性心绞痛患者冠脉造影时接近50％患者的心外膜血管正常，其中42％患者与CMD有关。进一步研究认为，绝经后的雌激素减退可能导致雌激素保护作用（舒张血管、抑制内皮凋亡）不足，进而与CMD相关。医学网转载请注明医学网转载请注明1.1稳定型MVA医学网转载请注明医学网转载请注明
类似于一般冠心病心绞痛的分类，MVA可分为稳定型和不稳定型两个类型。其中，稳定型MVA的诊断要点如下：（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。（3）无创或创伤性影像技术测量的冠状动脉血流储备（Coronaryflowreserve,CFR）2.0。（4）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20％），必要时IVUS、OCT协助明确病变程度，避免遗漏偏向性病变或血栓性病变。（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。如临床高度疑诊CMD但CFR≥2.0，可在严密监护下行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。医学网转载请注明医学网转载请注明1.2不稳定型MVA医学网转载请注明医学网转载请注明
不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准：（1）患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。（2）心电图缺血型ST－T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。（3）冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。（4）冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR2.0。（5）排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。同样，如果CFR≥2.0，在病情稳定的情况下，可行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。医学网转载请注明医学网转载请注明2.乙酰胆碱激发实验医学网转载请注明医学网转载请注明
通常情况下，乙酰胆碱具有双重作用：（1）通过刺激内皮细胞释放NO扩张血管。（2）通过结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管。在内皮功能正常的情况下，乙酰胆碱的血管扩张作用占主导地位，但如出现内皮功能异常则可以导致血管痉挛。推荐用法是将5ml乙酰胆碱溶于37℃的生理盐水中，通过指引导管于导管冠状动脉内、剂量递增式注射，每次注射时间应长于20秒，两次注射间隔5分钟。如果患者心外膜冠脉造影正常，而在注射乙酰胆碱后心外膜冠脉未出现痉挛，但患者出现心绞痛症状再发、心电图动态ST－T改变，则可以诊断CMD（图）。
图CMD患者的乙酰胆碱激发试验医学网转载请注明
（上图为注射前，下图为注射后）医学网转载请注明
－－－－摘自（JAmCollCardiol;59:–62）医学明3.MVA的治疗医学网转载请注明医学网转载请注明
目前对于CMVD的治疗，多为动物实验基础下的小样本队列研究，研究终点多为血流改善、或者症状好转为主，尚缺乏以明确CMD患者为对象、以长期心血管事件为终点的大样本RCT研究，因此具体何种治疗方法能够降低CMD患者远期心血管事件尚需进一步循证。医学网转载请注明目前为止，相对而言对MVA有帮助的治疗策略有：医学网转载请注明3.1危险因素的控制医学网转载请注明医学网转载请注明
包括严格戒烟，减少对内皮细胞的损害；合并高血压的患者，积极有效的控制血压。高血压药物选择方面，倾向选用对内皮功能有改善作用、同时能够改善血管和心肌重构的ACEI/ARB类药物；有证据显示，β受体阻滞剂除了减免心室率、减少心肌氧耗，也可改善冠状动脉微血管功能。另外，对于高胆固醇血症的患者，应用他汀积极降脂也至关重要，这可能与他汀的“调脂外作用”—抗氧化、保护内皮有关。当然，对于糖尿病患者和肥胖患者，控制血糖和减重，仍旧具有改善CFR的益处。医学网转载请注明医学网转载请注明3.2抗心肌缺血的经典药物医学网转载请注明医学网转载请注明
β－受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可以有效改善心肌缺血的发生，若效果欠佳可联合应用上述两种药物，若不能耐受β－受体阻滞剂可应用伊伐布雷定替代。β－受体阻滞剂在交感兴奋性增强的患者中效果较好；钙离子拮抗剂对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效好。而钙离子拮抗剂的选择方面，更倾向于选择非二氢吡啶类CCB，因其负力负时的作用，可减少心绞痛的发生；而二氢吡啶类药物，有报道认为，因显著的降压作用，可引起肾上腺素活性反射性增强，进而影响心肌氧耗，但目前尚有争议。至于硝酸酯类药物，对于对合并存在心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛的患者效果好，但对单纯的CMD含服硝酸甘油疗效较差。医学网转载请注明3.3其他类型的抗缺血药物医学网转载请注明医学网转载请注明
尼可地尔是近年来证据比较多的，能改善心肌微血管功能的药物之一，可作为冠状动脉微血管心绞痛的推荐药物，具体优势在于：除了兼具硝酸酯类的扩血管作用外，还通过激活ATP敏感性钾通道，有直接扩张冠状动脉阻力血管的作用。曲美他嗪因改善心肌能量代谢的方式，进而改善心肌缺氧的耐受性。医学网转载请注明医学网转载请注明
小样本研究发现，接受Rho激酶抑制剂（法舒地尔）治疗，不仅可以减少心外膜冠脉痉挛的发生，还可以通过抑制血管平滑肌Rho激酶活性，减少平滑肌细胞内肌球蛋白轻链的交联、舒张血管的作用，改善冠脉微血管的痉挛发生。医学网转载请注明医学网转载请注明
其他可选择的药物还有他汀、伊伐布雷定、雌激素等，但还需要更多临床研究证实其对长期心血管事件的影响。医学网转载请注明医学网转载请注明3.4非药物治疗医学网转载请注明医学网转载请注明
有学者提出，调节患者痛觉感受的治疗方式，可能对MVA患者有帮助，如脊髓刺激法、经皮神经电刺激等。另外，心血管运动康复治疗和心理治疗对这一类患者也是至关重要的。医学网转载请注明医学网转载请注明4.小结和展望医学网转载请注明医学网转载请注明
对于无阻塞性冠状动脉疾病中的微血管功能障碍，既往小样本研究认为患者的预后是良好的。然而，这些研究的样本量偏少。WISE研究发现，在冠脉非阻塞性胸痛患者中，存在CMD的患者心血管事件显著高于无CMD患者（HR=1.89，P=0.03）。可见，合并CMD患者与对照相比，其远期心血管时间还是显著增加的，这不得不引起心血管医师的广泛重视。然而，大样本的临床研究纳入的是“无阻塞性心绞痛患者”，并不代表是CMD患者，也可能包含一过性心外膜血管痉挛、冠脉血栓或心肌炎症的患者，因此包括MVA患者的真实预后，还需要针对“明确MVA”患者，直接建立以“心血管事件”为终点的大样本RCT研究来明确其预后和不同方法的治疗效果。我们也相信，随着对CMD的重视度提高，CMD患者的防治也会逐步进步和提高。
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