冠心病合并CKD患者，用这个方案“安抚”高血压
4月前的一天，医院心内科的王医生接诊了一位72岁的老年患者老赵。老赵常反复发生胸痛，虽然每次持续10-20分钟后可自行缓解，平日里正常活动也没影响，但是近期发作较以前频繁，程度也加重了。老人家经常收听健康频道，想想自己本来就有外周动脉粥样硬化病，担心自己心梗，医院问问。
经过王医生详细的问诊，发现老赵早有0年的高血压病史，有一次测量血压，最高测出了/mmHg，可把家里人吓坏了。当时老赵却没在意，只是顺着医生的意思，长期口服硝苯地平缓释片20mgBid、贝那普利10mgQd，但后来都没有认真地定期测量血压，医院做了个彻底的检查，最后王医生劝他住院一段时间。
入院查体时，老赵体温有6.1℃，脉搏70次/分，心肺查体无阳性体征，而血压还是居高不下，有/90mmHg。
王医生还安排他做了辅助检查，结果上写着：
肾功能：肌酐μmol/L、尿酸μmol/L、肾小球滤过率（eGFR）48ml/min；
尿常规：尿蛋白阳性；
电解质、肝功能、血常规、脑钠肽前体（NT-proBNP）、D-二聚体（D-Dimer）未见异常；
心电图未见明显异常；
图1：心电图
超声心动图：左房内径（LA）7mm，左室内径（LV）46mm，射血分数（EF）52%，室间隔、左室后壁增厚，左室舒张功能减低；
冠脉造影+经皮冠状动脉介入手术（PCI）：回旋支近段狭窄%、前降支中段狭窄65%、第一对角支狭窄95%、右冠状动脉近中段狭窄80%、远段狭窄70%，于RCA植入2枚支架。
图2：左图：左冠状动脉造影；右图：右冠状动脉造影
出院时，王医生给老赵开具了如下医嘱：
降压药：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQd、培哚普利氨氯地平片1片Qd、盐酸特拉唑嗪1mgQn；
调脂药：阿托伐他汀20mgQn；
抗栓药物：氯吡格雷75mgQd、阿司匹林mgQd。
该降压方案是否合理呢？我们邀请到了福建医院肾内科主任万建新教授进行分析和点评。
点评要点
高血压管理并不完全取决于血压数值，而是要评估心血管综合风险，包括靶器官损伤、合并临床疾病状况，在此基础上来确定降压目标，从而选择合适的降压策略，最终确定合理的降压药物，并根据血压反馈情况规范地调整降压药物。
诊断思路
▎综合心血管风险评估是治疗的前提！
高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层，而这有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。该患者年龄较大，长期有高血压病史，平日自由联合2种口服降压药物，血压控制并不理想，近期逐渐出现冠心病、慢性肾功能不全、腔隙性脑梗、外周动脉疾病等多种靶器官损伤和临床疾病状况，可诊断为高血压病级（很高危）。
▎降压目标该如何确定？
降压目标应强调个体化原则，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标，按照《中国高血压防治指南》[1]建议，对于慢性肾脏病患者的降压目标为：无白蛋白尿者为/90mmHg，有白蛋白尿者为10/80mmHg；对于合并冠心病的高血压患者，降压目标应推荐/90mmHg，如能耐受，可降至10/80mmHg。
由于该患者合并白蛋白尿，因此应将血压/90mmHg作为初步降压目标，如果耐受良好，应可能将血压控制在10/80mmHg以下。
▎单药还是联合，该如何初始选择合适的降压策略？
降压药物是高血压管理的重要措施，合适的降压策略有助于血压的早期、持续达标管理。
目前《中国高血压防治指南》、《ESC/ESH动脉高血压管理指南》[2]均明确建议，对血压≥/mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者应进行联合降压治疗，且优先选择单片复方制剂。而《全球高血压实践指南0》[]更是将A+C组合物最佳标准中的理想方案。
该患者为高血压病级（很高危），既往自由联合药物治疗效果不理想，因此更换为单片复方制剂治疗。
▎降压药物种类繁多，谁才是最佳的C位？
虽然五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，但是应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，优先选择某类降压药物，而这些都是基于循证证据来决策的。对于这位患者，我们主要是需要根据冠心病和慢性肾脏病这两个合并症来选择具有强适应症的降压药物。
一般而言，对于合并冠心病的高血压患者应优先选择ACEI、CCB等药物，其中ACEI有助于改善心室重构和血管内皮功能，而CCB改善冠脉血流，增强了动脉保护作用。同时ASCOT研究[4]显示氨氯地平/培哚普利（ACEI+CCB的单片复方制剂）可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24%。
此后进行的ASCOT-Legacy研究[5]对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，培哚普利/氨氯地平可使脑卒中死亡风险降低29%，心血管死亡风险降低21%，冠心病死亡风险降低24%。
而对于合并慢性肾脏病的高血压患者初始选择应包括一种ACEI或ARB，若血压不理想，可联合CCB类药物[1]。其中ACE可降低肾小球囊内压，改善高灌注和高滤过，减少肾功能损伤，而CCB主要经肝脏排泄，对肾功能不全无明显禁忌，两者联合能更好地降低血压，减轻体循环压力，保护肾脏功能。
一项临床研究[6]发现对于慢性肾脏病的高血压患者，培哚普利/氨氯地平治疗的血压达标率高达92.6%，且长期治疗中eGFR有显著性改善。
因此对于上述患者而言，以培哚普利/氨氯地平为代表的ACEI+CCB的单片复方制剂应作为一线选择，在此之上根据血压情况再联合β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，以期血压长期达标管理的同时更好地保护心血管和肾脏。
专家有话说
▎ACEI+CCB的单片复方制剂应作为一线选择！
高血压是我国心血管疾病主要危险因素之一，长期血压管理不佳可导致冠心病、慢性肾脏病等严重心血管并发症。俗话说“降压是硬道理”，而单片复方制剂应用简便，可提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应，具有“优化、简化、强化”等多种优点，因此对于大多数中国高血压患者而言，可作为初始和维持降压药物的一线选择。
在强调达标管理的同时，还得注重具有强适应症药物的应用。以培哚普利/氨氯地平为代表的ACEI+CCB组合的单片复方制剂在降压机制上具有互补作用，可产生1+1＞2效应，同时大量临床研究证实其对心血管和肾脏具有强有力的保护作用，这在目前冠心病、慢性肾脏病患病率在我国大幅增长的大背景下，无疑是带来了令人欣喜的福音。
参考文献：
[1]邢辰.中国高血压防治指南(征求意见稿)[J].中华医学信息导报,,(19):20.
[2]BryanWilliams,etal.ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.Sep1;9():-.
[]UngerT,etal.0InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.0Jun;75(6):14-.
[4]Dahl?fB,etal.Preventionofcardiovasculareventswithanantihypertensiveregimenofamlodipineaddingperindoprilasrequiredversusatenololaddingbendroflumethiazideasrequired,intheAnglo-ScandinavianCardiacOut
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