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北京的秋天，天高云淡，风清气爽，却仍有很多肺炎患者就诊。有一肺炎患者，老年女性，胸部CT检查除了提示左侧肺炎以外，还说存在主动脉钙化、冠状动脉钙化。

患者询问，什么是动脉钙化？严不严重？于是，我用通俗易懂的语言解释了一下：一般来说，是存在动脉硬化，可能伴有冠脉狭窄，也就是冠心病，但是仍需进一步检查评估严重程度。

患者好像明白了一些，想了想，突然问：这个钙化是不是因为吃钙片补钙导致的？原来，患者这两年因为骨质疏松，在医生的建议下一直在服用含维生素D的钙剂，通过补钙感觉骨骼硬朗了很多，最明显的表现就是足跟痛消失了。

这个问题怎么回答？应该影响不大吧！骨质疏松不补钙会容易骨折，老年人常规都要补充一些，如果不放心可以进行食补。

作者：刘严

单位：医院

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什么是血管钙化？

血管钙化主要包括血管内膜钙化、中膜钙化、瓣膜钙化和钙化防御，这四种类型的病理生理机制各具独特性，但可交错重叠，尤其是内膜钙化和中膜钙化常常并存。

图1冠脉钙化的CT影像（胸部CT平扫）

血管内膜钙化与动脉粥样硬化病变密切相关，又称动脉粥样硬化性钙化。在血管病变中，血管钙化是导致原发病病情恶化、死亡率增加的高危因素。它不仅导致血管顺应性降低、弹性减小，还会引起血流动力学的改变，表现为血压升高、主动脉瓣狭窄、心肌肥厚和心肌缺血等。

在冠状动脉中，钙质沉积可以导致冠状动脉对血管舒张药的反应降低，并影响动脉粥样硬化斑块的稳定性。血管钙化可导致钙质沉积处和斑块之间接触界面应力的集中，从而使得两处顺应性不一致，最终出现机械破坏，冠脉事件发生率增加。

血管钙化是如何发生的？

要想解答钙剂是不是导致血管钙化的原因，首先要看看血管钙化是如何发生的。血管钙化是动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾脏病及衰老等疾病的共同病理表现，是导致心血管疾病高患病率和高病死率的直接因素。

近年来，研究认为血管钙化是一个与骨形成相似的主动过程。其发生发展与以下机制有关：

1.钙磷代谢

血管钙化主要是由钙、磷在动脉管壁上沉积造成的。有研究表明，钙磷沉积的程度取决于钙、磷和羟基离子的浓度。高水平的钙可以导致大量羟基磷灰石结晶的形成和发展，而高水平的无机磷可以诱导多种成骨细胞标志分子的表达，激活多种途径来促进血管钙化。

2.钙化抑制因子与促进因子

有研究表明，人体内存在多种因子参与血管钙化。抑制因子包括基质Gla蛋白、胎球蛋白A、OPN、骨保护素等；促进因子包括ALP、Cbfal、BMPs等。这些因子通过多种途径来影响血管钙化，当然其中部分作用机制并不完全清楚。

3.衰老的血管平滑肌细胞

研究表明，衰老的血管平滑肌细胞在血管钙化的形成中起着重要的作用，而成骨样细胞表型转换可能是导致血管钙化的主要原因。

4.肾功能损害

尿毒症性血管钙化的致病因素很多，主要包括三个方面：（1）激素，如甲状腺激素、雌激素、维生素D等；（2）药物，如华法林、磷结合剂、肝素等；（3）代谢产物，包括脂质异常代谢产物等。

血管钙化常见于动脉粥样硬化、高龄、糖尿病、慢性肾脏病中，并且与发病率和死亡率增加密切相关。其发病机制复杂，涉及与血管平滑肌细胞表型转化、转录因子调控、磷酸盐沉积、氧化应激与炎症等相关的多种调节信号通路，各调节轴之间相互关联，共同影响钙化反应。新的血管钙化信号通路也正在逐渐被发现。

总而言之，血管钙化的发生机制尚不完全清楚，受到多种因素的影响，钙离子浓度在其中可能发挥一定作用，但并非直接决定因素。

补钙会导致血管钙化吗？

既往观点认为，补充钙剂可能导致心血管风险，但也有学者指出，仅大量补钙才可能导致血管钙化。

1.MESA研究结果怎么说？

年MESA研究公布了对近名受试者随访10年的数据，结果显示，额外服用钙补充剂会导致冠脉钙化，进而使心脏病风险增加；而来自食物中的钙会对心脏有好处，降低冠脉钙化风险。

研究者指出，本研究中人群的平均钙摄入量稍低于美国和加拿大的推荐量（女性为mg/d，男性为mg/d），女性和男性分别为mg/d和mg/d，最高摄入量mg/d。

研究发现，与不服用钙补充剂的受试者相比，那些服用钙补充剂者的冠脉钙化风险增加22%。并且，那些总钙摄入量最低的钙补充剂服用者的冠脉钙化风险最高，而那些总钙摄入量最高、但不服用钙补充剂的受试者的冠脉钙化风险最低。

2.国外指南是如何推荐的？

美国国家骨质疏松症基金会（NOF）和美国预防心脏病协会（ASPC）在年10月联合发布了最新的临床实践指南，建议只要钙总摄入量不超过美国国家科学院规定的最大可耐受剂量，即每日～mg，饮食补钙和药物补钙皆应被认为对心血管系统是安全的。

在这份指南中，NOF和ASPC采纳了这样一个观点，中等质量证据表明，饮食和药物补钙（联合/不联合维生素D）均与健康成年人的心血管疾病、脑血管疾病、死亡率以及全因死亡率无关。此外，目前尚无生物学机制支持钙与心血管疾病有关。

指南指出，从食物来源获得钙是首选的，钙剂补充可以安全地纠正钙摄入量不足。如果处于对心血管风险的考虑而停止补充钙剂是不必要的，特别是在从食物中摄取钙总量不足的情况下，对骨骼健康可能是有害。

维生素D和骨化三醇会导致血管钙化吗？

日常补充的钙剂中一般都包括维生素D，那么维生素D是否会导致血管钙化呢？

有研究表明，维生素Ｄ在血管钙化中具有双重作用：

（1）过量维生素Ｄ的毒性作用可表现为血管钙化：过量的维生素D可以导致钙磷代谢紊乱，从而增加血管钙化的风险；

（2）维生素Ｄ具有保护心血管的作用：维生素Ｄ可负性调节内源性肾素-血管紧张素系统，改善血流动力学，而低水平的维生素Ｄ可能加速血管病变、增加心血管病发生的风险。

还有一种药物叫做骨化三醇，是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，很多骨质疏松或慢性肾脏病患者都在服用。骨化三醇是否会导致血管钙化呢？

答案出乎意料，有研究发现，维持性血液透析患者血管钙化发生率高于健康人群，给予小剂量口服骨化三醇后血管钙化促进因子水平下降，钙化风险降低。其机制可能包括：通过调节甲状旁腺功能改善钙磷代谢；抑制肾素-血管紧张素系统；阻断NF-κＢ信号通路，正向调节血管钙化保护因子参与血管钙化。

但需要注意的是，骨化三醇类药物对于血管钙化的保护效果尚缺乏客观循证证据，因此还不能作为常规治疗方案。

骨质疏松与血管钙化有何联系？

一些临床研究发现，骨质疏松与血管钙化有相关性，而分子生物学研究也发现二者有相同的发生机制。

骨组织和血管组织在分子和细胞水平上有一些共同特征，这些细胞的种类和功能状态是形成骨质疏松和血管钙化的基础，与两种疾病均相关的遗传因素、相关蛋白和调控因子共同作用，使得二者密切相关。

虽然现在治疗尚不能在提高骨密度的同时限制血管钙化的进展，但希望研究两者的共同机制，能发现预防和治疗两种疾病的最佳药物，并提高药物治疗的安全性及有效性，改善老年人的生活质量，为人类健康和整个社会带来更大效益。

重点来了，到底要不要补钙？

从血管钙化的形成机制中可以发现，虽然钙离子浓度增高确实可能与血管钙化有关，但并不是直接、主要的因素。导致血管钙化的因素很多，发生机制极其复杂。

虽然目前对于补钙的风险评论不一，但是有些观点是能够达成一致意见的：

?过量补钙是有害的，每日钙摄入量应控制在mg以下，当然对于中国人群此标准还应略减；

?饮食补钙较药物补钙更加安全，并且饮食补钙对心血管系统可能是有益的；

?低钙血症可能导致严重骨质疏松及骨折风险，是应该干预的。

我国的骨质疏松相关指南认为，充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为～mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。

营养调查显示，我国居民每日膳食约摄入元素钙mg，故尚需补充元素钙约～mg/d。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

因此，要不要给患者补充钙剂，大家心里有底了吧！我认为，对于老年人来说，纠正骨质疏松、预防骨折还是很重要的。老年人一旦摔倒、骨折、卧床，即使有一颗健康的心脏，可能也谈不上生活质量、生存希望了。

是否应该应用钙剂（含或不含维生素D）取决于患者本身饮食习惯、每日钙总摄入量，同时要综合考虑患者生理状态和机体需求量。积极推荐饮食补钙、适当日光照射、合理体育锻炼；对于饮食不佳、缺钙严重的患者，还是建议根据指南推荐剂量合理使用钙补充剂。

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