一术前心脏康复
冠状动脉旁路移植术（Coronaryarterybypassgraft，CABG）的患者进行全部项目的评估、宣教和预康复。
预康复：术前教会患者学会术后呼吸锻炼及运动康复要点，并规律练习，可以在术前使患者的肺功能和运动能力达到一个较好的状态，还可以使患者在术后早期轻松回忆康复要点，并熟练应用。（1）呼吸锻炼：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、有效咳嗽、拍背体疗、中医呼吸导引。
（2）肢体运动练习：教会患者术后的肢体运动，如曲肘、屈膝、翻身。主动活动：握手、足部背侧曲、抬腿、坐起、坐起转腰、弯腰体屈、坐式八段锦锻炼、太极拳基本步、站立式八段锦等。
二术后ICU心脏康复
1、评估
每日对肌力、呼吸状态、疼痛、睡眠、心理、营养进行评估，除疼痛评估外，具体评估方法同第三部分相关评估。疼痛：每日对于清醒但保留气管插管或气管切开的患者评估疼痛时可以应用重症监护疼痛观察工具(thecritical-carepainobservationtool,CPOT)评分，非机械通气的患者同第三部分疼痛评估。2、干预
（1）运动康复：
所有在ICU内时间≥2天的患者，每日8am～8pm需床头抬高＞30°。机械通气的患者在进行呼吸锻炼、脱机治疗时一般不进行任何运动康复，待呼吸锻炼结束休息后30min再进行运动康复。病情稳定，评估合格，排除禁忌症，辅助患者进行姿势训练：半坐起、坐起、独立坐起，活动部位为四肢+核心肌群，活动强度依据心率和/或Borg评分（12～13分为宜）。（2）呼吸锻炼：
1）机械通气的患者
锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定。①体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；②脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；③气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次5～10分钟，每日2～3次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。2）非机械通气的患者包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操。评估合格，排除禁忌症。（3）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。（4）睡眠：根据结果给予相应的心理、药物及其他行为干预，并进行干预后评估。其中主诉包括入睡困难、多梦、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡、醒后白天困倦或7分＜PSQI评分＜15分的患者适合采用中医辅助睡眠治疗，可酌情采用中医辨证方药、中药沐足、穴位敷贴及腹针疗法等。（5）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。
1）普通患者经口进食
心脏手术后，若无其他意外情况，绝大多数患者在术后12～18小时均可直接经口正常饮食。在术后早期内要注意根据血浆蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。指导患者进食一些高蛋白、低盐低脂、促进胃肠功能恢复的饮食，糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。2）危重患者PN（Parenteralnutrition）+EN（Enteralnutrition）
①营养支持治疗的时机：一般选择在术后48～72小时开始。
②营养支持治疗的方式和途径原则：早期PN，迅速实现PN＋EN，尽早转为EN。一般在术后48～72小时开始给予部分PN支持（20～25kcal/kg/d），术后3～5天PN逐渐达到REE标准（25～30kcal/kg/d），并且在4～5天肠鸣音恢复后开始给予1/4浓度EN合剂ml/d分次间断灌胃，逐渐过渡到原浓度EN合剂ml/d；一般在术后6天左右才完成EN的过渡。在此期间，应根据情况给予胃肠道动力药或解痉收敛药物。
3）胃肠道恢复开发：包括嚼口香糖、腹部按摩、及早进行肠内饮食、胃肠动力药物、中医辨证营养支持等。
三术后病房心脏康复
1、运动康复
病情稳定，评估合格，协助患者进行康复活动，活动方式为四肢+核心肌群的活动，活动强度依据心率和/或Borg评分（12～13分为宜）。依据运动康复七步法，患者从坐起、独立坐起、侧坐、下地过渡到快走、上楼梯等。2、呼吸锻炼术后每日进行拍背、有效咳嗽、腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、中医呼吸导引。3、睡眠、心理的评估与干预延续ICU的方法。4、营养的评估与干预饮食原则一般从半流食（15～20kcal/kg/d）开始，在2～3天内即可过渡到普食（20～35kcal/kg/d）。在术后早期内要注意根据血浆蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。指导患者进食一些高蛋白、低盐低脂、促进胃肠功能恢复的饮食，糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。指导家属进行适当的胃肠按摩，加强经口进食，促进体能恢复，可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助。
5、术后药物管理
（1）基本的“三联”用药包括：抗血小板药物，β受体阻滞剂及硝酸酯类药物。有心肌梗死史的患者应加用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。另外，冠状动脉搭桥术后应严格控制血脂、血糖和血压。（2）抗血小板药物：主张冠状动脉搭桥术后应用双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂。阿司匹林是最经典的冠状动脉搭桥术后抗血小板药物（I类指征A级证据），其主要药理作用是减少血管内皮损伤和血小板激活引起的桥血管内血栓形成。但阿司匹林必须于搭桥术后48h内口服，超过48h则疗效下降，服用剂量在～mg，国内患者通常接受mg的维持剂量，建议终身服药。口服阿司匹林能显著降低围术期死亡率、心梗、脑梗、肠梗死及肾功能衰竭的发生率，还能增加静脉桥1年内的通畅率，降低不良心血管事件的发生率。（3）β受体阻滞剂：有减慢心率、降低血压的作用，能减少心脏做功，降低心肌氧耗。大量证据表明，冠脉搭桥术后24h内服用倍他乐克能有效降低术后房颤及心肌缺血的发生率，对于没有禁忌症的患者应尽早给予（I类指征B级证据）。左室射血分数＞30.0％的患者术后应用倍他乐克能减少院内死亡率。倍他乐克的口服剂量应该根据患者的反应而调整，每天2次，每次6.25～50mg，服用至少半年。（4）硝酸酯类药物：搭桥术后应用扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠脉血流。主要包括短效及长效两种，长效硝酸酯可选用缓释剂，建议使用1年。（5）其他：围手术期口服他汀类降脂药（Ⅰ类指征B级证据）能显著改善冠脉搭桥术后患者的远期生存，并能降低桥血管粥样硬化及心梗发生率。目前有证据支持能够缩小粥样斑块的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，建议搭桥术后服用降脂药1年。
（6）中医药：
①急性发作期：中成药如苏和香丸、速效救心丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服，但不宜过用久服。②慢性缓解期：多根据患者病情的辨证分型选择中成药制剂：对心血瘀阻者，可使用丹参多酚酸盐静脉滴注，或口服通心络胶囊、复方丹参滴丸、地奥心血康以活血化瘀、通脉止痛；对气虚血瘀者，可选用芪参益气滴丸、精制冠心片、圣地红景天以益气通脉，活血止痛；对气滞血瘀、寒凝心脉者可选用麝香保心丸等温通心阳、散寒止痛；对瘀浊互结者可选用丹蒌片化浊活血，宽胸通阳；合并心悸者可选用稳心颗粒、参松养心胶囊益气养阴，复脉定悸；血脂调节障碍者可选用血脂康胶囊调节血脂代谢。
本期编辑：ivvi
本文来源于：心血管网
投稿请发送到邮箱：tougao
kangfuhui.
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbsl/6199.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 中西医结合期心脏康复专家共识3冠状
