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中国太原
“年前，人们已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；年前，人们发现突然的血栓形成是造成心肌梗死的原因；直到近20年，我们认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。”冠状动脉微血管疾病（CMVD）的临床意义越来越受到重视。随着中国首个《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》的发表，对冠脉微循环的认识也掀开了新的篇章。
年9月15日，第十九次全国心血管年会暨山西省第十八次心血管病学术会议上，医院葛均波院士、哈尔滨医院于波教授、医院陈纪言教授、医院傅向华教授、上海交通大医院何奔教授，共同出席了此次冠脉微循环检测方法论坛。何奔教授与傅向华教授分别以“冠状动脉微循环与心肌灌注影像学评价”和“冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识和建议”为题，给大家带来了对冠状动脉微血管疾病方面的新思考。
评价心肌灌注的新指标——TIMI计帧法
何奔教授表示，目前的冠脉造影仅能显示约5％的血管网，心外膜冠状动脉对冠状微循环阻力的贡献小于10％，而冠脉微循环的阻力70％来自冠脉微循环。冠脉微循环是心肌供氧的核心，心外膜冠状动脉的再通并不等同于心肌的再灌注。
目前的心肌灌注水平的评价方法主要分为心电图、冠状动脉造影、心脏磁共振、心脏超声等。以冠脉造影为基础的反映心肌灌注水平的方法中TIMI心肌灌注帧计数（TMPFC）作为定量评价心肌灌注的新指标，通过造影帧数来计算造影剂进入和排除心肌时间来定量评价心肌灌注水平。相较于同类的其他评价心肌灌注水平方法，TMPFC能够更准确地定量分析心机灌注水平，且作为一种新型的心肌灌注水平评价方法，相关临床试验也证实了TMPFC值与临床预后的相关性。冠脉血流储备CFR作为一项对临床有很强指导意义的指标，在使用时仍需考虑到患者性别、年龄等方面的影响。以上两种评价方法作为PCI术中对患者情况进行评估有很强的指导作用。而在术后，心肌超声造影（MCE）、PET、CMR等作为无创评价心肌灌注水平的方法在指导临床医师方面有着积极作用。
CMVD的诊断技术
傅向华教授生动地解读了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》。傅向华教授表示，年ESCSCAD指南就明确了微血管病变是冠心病的基本机制之一，但国际上并无针对冠脉微血管疾病的指南与共识，临床中对于冠脉微血管疾病也存在很大的误区。冠状动脉微血管疾病（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和／或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。冠脉微循环则是心肌氧供的关键环节，心肌缺血不仅仅决定于大中冠脉血管狭窄，而是应该包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血。冠状动脉微血管异常主要分为结构异常和功能异常。
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠脉血流量、冠脉血流储备和微血管阻力来反映冠脉微血管功能。其中值得注意的是微循环阻力指数（IMR），IMR定义为远端冠脉压力均值（PD）与静脉压（PV）的差值除以血流（few,f）。IMR作为一种简单异性定量分析冠脉微循环功能的手段，不受冠脉狭窄程度的影响，可重复性强，是目前公认的评价微循环功能状态的金标准。IMR是微血管的特异性指标，不受年龄、性别、心脏负荷的影响。通常认为，IMR25正常，IMR40临床事件发生率更高。而STEMI患者在行PCI后，约33％的患者IMR40，患者心衰再住院率及死亡率显著增加，远期预后更差。PCI要以恢复心肌灌注为目的，而不仅仅以大血管开通为目的，整个PCI围手术期都要重视心肌微循环的保护。在PCI围手术期的药物治疗上前列腺素据有扩张血管、减轻血管痉挛、改善微循环的药理作用。经脂微球包裹的前列地尔，具有靶向作用与病变血管的生物学特性。前列地尔、山莨菪碱、依替巴肽等药物对于微循环的保护有重要作用。
总结
对于冠心病／缺血性心脏病的认识应该是包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血，心肌缺血绝不仅仅决定于大中冠脉狭窄，更关键的是决定于心肌微循环和代谢状态。
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