『推荐理由』该老年患者冠脉造影提示左主干－前降支严重病变，同时合并高血压、2型糖尿病、GRACE评分中危等多重危险因素。患者近期出现不稳定型心绞痛表现，需行血运重建。理论上可选择冠脉搭桥或介入治疗，患者家属要求选用介入治疗。因此，该患者需在积极抗血小板的基础上行PCI术，术前给予阿司匹林mg、替格瑞洛mg以快速达到最大抗血小板作用，PCI治疗术后考虑其主干病变，一旦出现急性支架内血栓，将导致严重后果，需加强抗血小板治疗，建议该ACS患者术后选用阿司匹林+替格瑞洛口服治疗，半年复查冠脉造影。病史资料（男性，71岁，65KG)
主诉：因“活动后胸闷1月”于年03月入院。
现病史：患者1月前出现活动后胸闷，伴气促，无胸痛心悸，无咳嗽咳痰，无咯血等不适，上述症状持续5分钟左右，休息后缓解。当时未予重视，之后类似症状反复出现，多于活动后诱发，遂来我院就诊，拟“冠心病、不稳定型心绞痛”收住入院。
既往史：既往有高血压25年，最高血压/93mmHg，长期服用“卡托普利3片BID”降压，血压控制欠佳；2型糖尿病病史10余年，近期予诺和锐30R18U-8U早晚餐前皮下注射，血糖控制尚可。否认吸烟饮酒史。
体格检查：T 36.4℃，P 74次／分，R20次／分，BP/99mmHg。神志清，精神软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音；心界临界，心音中等，心率74次／分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，神经系统检查无殊。
入院心电图：年03月：
入院辅助检查：年03月：心肌酶谱：CK89U/L，CKMB17U/L，TNI0.01U。血脂：LDL-C2.0mmol/L，HDL1.0mmol/L。糖化血红蛋白：6.4。余血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等无明显异常。UCG：左房扩大（4.1cm），三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定性心绞痛；心功能Ⅱ级。2、高血压病3级（极高危）。3、2型糖尿病。
危险评估：老年男性患者，有高血压、糖尿病等多重冠心病危险因素，血压控制欠佳。GRACE评分中危。
用药情况：阿司匹林mgQD+氯吡格雷75mgQD：双联抗血小板；瑞舒伐他汀10mgQN：调脂稳定斑块；单硝酸异山梨酯40mg口服QD：扩冠；美托洛尔缓释片47.5mgQD：降低心肌耗氧；培哚普利4mgQD：控制血压；诺和锐30R18U-8U早晚皮下注射：控制血糖。
冠脉造影（CAG）+手术过程
造影时间：年03月（入院后第1天）。
造影前用药：肝素0U。
造影结果：左主干钙化伴60%～70%狭窄并累及前降支开口70%狭窄，中段60%狭窄伴轻度心肌桥，远段80%狭窄；回旋支近段20%～30%狭窄，远段40%～50%狭窄；右冠近段轻度动脉硬化，后降支细小开口近段狭窄90%，左室后支细小近中段70-80%狭窄。与家属协商后决定行左主干－前降支PCI术，由于病变累及主干，介入风险极大，可先行IVUS检查明确斑块性质并指导PCI术。
左主干－前降支IVUS＋PCI术：RUNTHROUGH、SION导丝。SeQuentCTO2.5×24mm、Maverick3.0×15mm预扩球囊。Partner2.5×24mm、Excel4.0×18mm药洗脱支架。Quantum4.0×12mm、4.5×8mm后扩球囊。
手术过程一：IVUS：前降支远段偏心性斑块，最小管腔面积2.46mm2，斑块负荷68%。前降支中段至左主干弥漫性偏心性斑块，最小管腔面积4.07mm2，斑块负荷73%。
手术过程二：0.英寸RUNTHROUGH导丝通过病变到前降支远段，SION导丝送入回旋支，予SequentCTO2.0×15mm球囊至前降支远段病变处预扩张，置入Partner2.5×24mm药物支架。
手术过程三：Maverick3.0×15mm球囊至左主干-前降支病变处扩张，置入Excel4.0×18mm药物支架。
手术过程四：交换导丝，左主干支架内再予Quantum4.0×12mm、4.5×8mm后扩张球囊扩张。重复造影见支架扩张充分，未见明显残余狭窄，远段血流TIMI3级，未见夹层，回旋支开口未受影响。
PCI术后访视
心电图：年03月（入院后第2天）窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。
PCI术后用药：阿司匹林mgQD+替格瑞洛90mgBID：双联抗血小板；低分子肝素（克赛）IU皮下注射BID；瑞舒伐他汀10mgQN：调脂稳定斑块;单硝酸异山梨酯40mg口服QD：扩冠；美托洛尔缓释片47.5mgQD：降低心肌耗氧;培哚普利4mgQD：控制血压；诺和锐30R18U-8U早晚皮下注射：控制血糖。
病例总结
病变特点：该患者冠脉造影提示左主干－前降支严重病变，同时合并高血压、糖尿病等多重危险因素。患者近期出现不稳定型心绞痛表现，需行血运重建。理论上可选择冠脉搭桥或介入治疗，患者家属要求选用介入治疗。因此，该患者需在积极抗血小板的基础上行PCI术，术前给予阿司匹林mg、替格瑞洛mg以快速达到最大抗血小板作用，PCI治疗术后考虑其主干病变，一旦出现急性支架内血栓，将导致严重后果，需加强抗血小板治疗，建议患者术后选用阿司匹林+替格瑞洛口服治疗，半年复查冠脉造影。冠脉病变复杂程度越高，术后心血管事件和死亡风险越高。PLATO研究也已显示，阿司匹林与替格瑞洛双联抗血小板治疗较阿司匹林与氯吡格雷联用可显著降低12个月内因血管原因导致的死亡、心梗。替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险，绝对心血管获益更显著。
经验分享：在PCI术前我们希望快速达到抗血小板治疗作用，氯吡格雷起效需2小时，而替格瑞洛仅需半小时即可达到41%的血小板抑制作用，从药代动力学上其优于氯吡格雷。在行急诊PCI时，患者多半出现恶心、呕吐反应。术前给予替格瑞洛负荷量2颗，该药吸收快，受此类因素影响较小。左主干病变或分叉病变患者，PCI术后一旦出现急性支架内血栓将导致严重后果，术后加强抗血小板治疗非常重要。替格瑞洛不经过肝脏代谢，个体差异小，影响因素少，对于介入医生来说可以少很多后顾之忧。
医师介绍
钟益刚，医院心血管内科,主治医师。年生，硕士，从事心血管专业工作5年；研究方向为冠心病的临床与介入治疗，先后在ClinicIJC等SCI期刊发表论文数篇。
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