白癜风可以治好么 http://baidianfeng.39.net/qzzt/bdfnzhm/CTO老伙计的故事
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亡羊补牢，犹未为晚
-多支病变急性左心衰合并前降支重度钙化冠状动脉旋磨1例
老伙计：尹达
大连医院
总监制：葛均波院士
病例资料
基本资料：老年，女性，76岁；
主诉：活动后胸闷气短半个月，加重半不能平卧天。
既往病史：高血压病、脑出血0余年。糖尿病年、慢性心功能不全年。
入院查体：Bp/80mmHg，喘息貌，端坐位，周身微汗。双肺底可闻及吸气末小水泡音。心脏无杂音。双下肢轻度指凹性浮肿。
急查血常规：Hbg/l，正细胞正色素轻度贫血，cTnI3.14ug/l，BNP.04ng/l。
初步诊断：
1、高血压病3级
、糖尿病
3、冠心病
急性前间壁心肌梗死KillipII级
慢性心功能不全NYHAIV级C期
辅助检查
1、心电图检查
-09-0:13▲
-09-03:05▲
-09-:37心电图前间壁出现病理性Q波▲
、心脏彩超
冠状动脉CT提示左主干前降支回旋支右冠重度钙化伴中重度狭窄▲
评估患者病情，制定手术计划
患者的病情呈加重倾向促使家属主动要求进行冠状动脉造影并进一步介入治疗。因此，我们综合评估患者的症状，制定手术计划，争取在最短的时间里处理罪犯血管：
1、尽量减少造影剂剂量
、如有多支病变，仅处理罪犯病变
3、操作时间尽可能缩短
4、右桡动脉脉搏不清，穿刺容易则应用桡动脉入路，否则股动脉入路
IABP准备
5、虽然钙化重，但考虑到经济原因及患者耐受能力，能应用切割球囊解决，尽量不应用冠状动脉旋磨。
术前冠脉造影图
右前斜位16°+头位41°显示前降支病变（如下图）↓
正位+足位9°显示回旋支病变（如下图）↓
左前斜位4°+足位°观察左主干（如下图）↓
左前斜位38°延长X线曝光时间观察左冠脉向右冠脉提供侧枝循环情况，回旋支通过迂曲的侧枝向右冠脉提供绝大部分侧枝循环；前降支通过间隔支及心尖部向右冠脉提供少量侧枝循环。
左前斜位38°延长X线曝光时间观察左冠脉向右冠脉提供侧枝循环情况（如下图）↓
回旋支通过迂曲的侧枝向右冠脉提供绝大部分侧枝循环；前降支通过间隔支及心尖部向右冠脉提供少量侧枝循环。
右冠脉近中段CTO，有两段闭塞，近端闭塞处似有微通道(如下图1~）↓
图1▲
图▲
术前拟定手术计划
1、认定前降支近段为罪犯病变，钙化较重。拟仅局部处理，植入短支架。不干预前降支中段病变。
、虽有多支病变伴RCACTO，但LCX向RCA提供大部分侧枝循环，处理LAD不会对RCA产生过多影响。
3、干预策略：依次给予短预扩球囊-高压球囊-切割球囊-高压球囊再扩张，植入短支架。
4、如钙化程度太重，考虑植入小一号支架（Downsize）。
指引导管选择（如下图）↓
参考造影结果，主干较短，LAD开口有一段呈弧形走形，近段钙化较重。支撑力、同轴性都需要兼顾的情况下，首选同轴性好、又能一定程度深插的指引导管。万一需要旋磨，同轴深插导管尽量避免损伤LAD开口附近，所以选JL4.0。
指引导管直径选择，考虑此LAD近端病变，即使需要旋磨，也是相对简单的操作，6F直径可以满足。
术中的冠脉造影图
反复以.0预扩张球囊、.5高压球囊（条）扩张，均不能充分扩张病变（如下图）↓
更换新的.5高压球囊，1atm开始，逐渐加压至atm，持续0s，仍不能扩张（如下图）↓
手术进行至此，总时间已50分钟。反复向家属交待病情及相应风险，家属同意行旋磨治疗。
旋磨计划及过程
1、准备工作：
①6F指引导管，Finecross微导管交换顺利，旋磨导丝至LAD远端，指引导管略深插保持GC头端与LAD近段同轴良好，压力波形无嵌顿。
②1.5Bur，旋磨液为空白生理盐水。
③事先备0%多巴胺组液、阿托品1mg抽入注射器备用。
④血压（SBP）10-mmHg左右，旋磨开始前约5分钟给予硝酸甘油00ugic，观察血压心率无变化。
⑤生理盐水冲洗旋磨导管，5万、14万转体外测试良好。
⑥预先估计旋磨头要走形的距离，固定好推进器上旋钮的位置，中间稍偏后。
⑦正式旋磨开始前，再次检查GC支撑力、同轴性、压力监测是否有压力嵌顿、旋磨导丝远端是否卡在小分支、是否有较高张力、有无打折等。
⑧短暂测试1-次高速，安慰助手、护士、技师及患者，让大家习惯声音并放松神经。
、旋磨计划：
预估并发症：磨不过去，磨得次数太多，导丝可能磨断。①只磨局部，绝不恋战、绝不盲目扩大旋磨范围；②每次短时间、充分接触，保证接触的总时间。
旋磨位置图▲
3、旋磨过程：
1.5bur，14万转起始，至最窄处，推进过程中感受磨头前端阻力，听旋磨的声音音调是否有变化，听技师报转速，失速时提高速度保持磨头和病变接触，必要时快速回撤下。
如此反复8次。旋磨中最长接触病变时间达3秒，失速时提高转速，最高至18万转，通过病变。通过病变的一刹那，感觉前端阻力瞬间减小，遂快速回撤魔头至GC。倒数第二次旋磨，此前磨头已通过病变，此次以16万-18万转反复多次在局部抛光打磨（如下图）↓
旋磨后手术过程
旋磨后.5高压球囊逐渐升高压力扩张，此时为18atm，约0秒左右（如下图）↓
.5切割球囊1atm*10s共3次（如下图）↓
支架释放时，16atm的情况下（如下图）↓
支架释放完毕，支架远端未充分膨胀，回撤支架球囊极其困难，后退指引导管，反复抖动回撤，最终回撤出球囊。在此过程中，导丝有一次突然走到LAD远端极远的地方。
.5后扩张球囊18atm扩张LAD近端支架（如下图）↓
.5后扩张球囊4atm*8s时（如下图）↓
支架以远，病变明显，决定支架覆盖（如下图）↓
.5高压球囊扩张支架结合部及近端支架后造影（如下图）↓
远端造影剂渗漏，考虑与回撤近端支架球囊时，导丝向前移位有关，观察发现渗漏局限在心肌内，故未采取封堵措施。
足位观察左主干开口及LAD远端（如下图）↓
左前斜位透视观察心影大小无异常（如下图）↓，患者无不适，生命体征相对平稳，手术结束。
术后患者未再出现心衰发作，恢复良好，术后第7天复查Cr8.3umol/l，；心脏彩超如下图
经验教训
1、选择指引导管时，同时需要兼顾支撑力及同轴性，同轴性，准备旋磨时指引导管的同轴性优先考虑.。
、处理钙化病变时，要有耐心，切忌暴力操作，球囊扩张从小球囊开始，宜低压力开始逐渐升压，延长扩张时间，切忌突然加压；推荐切割+后扩的组合。
3、如遭遇严重钙化，球囊扩张效果不佳时，不能盲目植入支架，切记noballoon，nostent.应考虑尽早转换为旋磨。旋磨时仍然需要耐心，要注意保持旋磨头与病变充分接触的总时间；磨完以后再尝试切割+后扩的组合，确保病变的充分预处理。
4、在进退冠脉内器械时，应眼观六路耳听八方，时刻注意控制好导丝，避免导丝穿孔；旋磨和IVUS是葱和酱的关系，旋磨时尽可能用IVUS指导，会更加科学和安全。
协办：
TRIClub
医促会心血管预防与治疗分会青委会
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