热点文章刘建龙急性DVT治疗的理念变

　　下肢深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)是指各种原因引起的血液在下肢深静脉内凝结并阻塞管腔，引起一系列临床症状的一种常见病，DVT是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率且呈逐年上升趋势。DVT包括一系列的病理生理过程，部分患者可发展为肺栓塞、深静脉血栓后综合征，并最终导致残疾或死亡，尤其是院内发作的DVT患者常合并或继发于别的疾病，譬如：骨科关节置换、多发创伤、脊柱或神经外科、妇产科、肿瘤科、内科慢性病医院的每个病房，并且有隐匿发病的特性，80％患者早期是没有临床症状的，诊治不及时经常有猝死情况出现，后期不但易于复发而且远期并发症较高，其中：5年VTE复发率为24.3％，8年VTE复发率为29.7％，血栓后综合症(post－thromboticsyndrome，PTS)发病率可达65％以上，慢性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)也有较高的发生率，治疗费用高，给患者带来沉重的经济负担。因此，如何更好地预防和治疗DVT一直是临床医师广泛　　早期对DVT的治疗主要集中于肢体的症状消除，方法较为庞杂，主要以卧床休息及中西医药物治疗为主，以减轻肢体肿胀并降低血栓脱落风险，并可予硫酸镁湿敷肿胀肢体。药物包括马粟种子提取物，草木犀流浸液片，七叶树科植物种子提取物等，改善静脉功能，促进回流以减轻肢体肿胀。中医下肢深静脉血栓属“股肿”的范畴，根据患者出现的不同症候，进行辨证施治，是中医治疗的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深静脉血栓的主要表现是血瘀，许多中医药学者采用活血化瘀通络为主要治法。陈子胜用自拟溶栓汤(当归，丹参，地龙，水蛙等)治疗例DVT患者，中央型、混合型患者无一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47．37％，但大多在阻塞静脉周围有粗大的侧支静脉形成，周围型部分再通率88．57％，认为活血化瘀、清热利湿的中药具有抗凝、促纤溶、改善血液高凝状态及促进侧支循环建立的作用。

??其他治疗方法包括静脉滴注复方丹参注射液，佩戴弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，消肿程度成为疗效判断的最佳标准，侧支循环建立的好坏直接影响患者预后水平，运气差者可能会出现股青肿甚至肢体坏死，即便手术亦难有好预后，更有专家提出急性DVT无需治疗卧床即可。的确，只要卧床抬高患肢、侧支循环建立后肢体消肿立竿见影，但是我们也无奈看到患者预后的不确定性。

　　毋庸置疑抗凝药物的发展直接促进了DVT的治疗进展。抗凝治疗可预防血栓的发生、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通、减轻症状、降低肺栓塞发生率和病死率。目前抗凝药物主要有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班和达比加群等。这些药物各有优缺点。相比普通肝素，低分子肝素皮下注射或静脉用药可明显降低死亡率。在口服类抗凝药物中，华法林价格低廉，在有效治疗范围(要求国际标准化比值在2～3之间)内抗凝作用确切，得到普遍应用。但由于华法林受食物等影响较大，很容易出现抗凝不足及出血并发症，需要定期监测凝血功能。近年来临床上出现了大量的新型抗凝药物，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等，抗凝效果确切，减少了出血并发症，且无需复查凝血功能。

??目前有学者提出可根据以3个月为时间分界将药物治疗分为两个阶段：第一阶段称为初期积极治疗阶段．主要在初发DVT3个月内进行，第二阶段称为后续预防复发阶段，在第一阶段治疗3个月后进行。ACCP9指南初次推荐新型口服抗凝药，第10版美国胸科医师协会（Americancollegeofchestphysician，ACCP）指南中，与以往最大的区别是，将新型口服抗凝药物（neworalanticoagulant，NOAC）如Xa因子抑制剂（利伐沙班、磺达肝癸钠等）及Ⅱa因子抑制剂（达比加群等），作为治疗VTE的首选用药。抗凝治疗效果确切，并大大减少了出血并发症，且无需复查凝血功能。在普通患者中正进一步推广。新型抗凝药物一般可避免80％～92％的DVT复发。

??单纯抗凝治疗的局限性在于抗凝治疗虽然常用来减少血栓复发和保护静脉瓣膜功能，但是无法快速溶解血栓。在髂股静脉血栓患者中极少观察到血栓的自我清除，而残余血栓可以导致静脉瓣膜损伤和流出道障碍，这都是导致深静脉血栓后综合征（post－thrombosissyndrome，PTS）高发的原因。在一项关于DVT抗凝治疗后PTS发生情况的观察研究显示，单纯抗凝治疗后随访5年，PTS发生率约为20％～50％，下肢静脉溃疡发生率为5％～10％，5年后静脉跛行发生率为40％，约15％的患者出现运动障碍，％患者的生活质量发生了不同程度的降低。

??经皮置入下腔静脉滤器(inferiorvenacavafilter，IVCF)可以有效预防血栓脱落引起致死性PE，且操作简便安全微创，目前已被广泛应用。下腔静脉滤器的诞生注定了就是一个充满争议的产品，预防致命性肺栓塞进行的静脉截流术自年Hunter的股静脉结扎术，经历了年DeBakeyandO’NealIVC结扎术，以及Adams—DeWeese的技术革新包括：缝合、吻合、夹闭IVC，最终随着介入技术的发，年第一枚下腔静脉滤器面世，称为MobinUddin滤器，血液通过其表面小孔流动，但出现腔静脉血栓等并发症较多后停用。Greenfield于年创造性的发明了滤器整整跨越了年。毋庸置疑多年来永久滤器的应用，做为血管内的异物来说积攒了大量的并发症病例，远期并发症主要有IVCF血栓形成、IVC穿孔移位及断裂等、损伤的动静脉瘘、肠瘘、下腔静脉闭塞等，甚至有些是致命的并发症。经过多年的不断改进，滤器的品种增多，滤过效果提高，显著降低了PE的发生率。按使用方法分为永久型、临时型和可回收型滤器。永久型滤器置入体内，短期内并发症较少，但随着时间的延长发生严重并发症的机率会大大增加，因而失去其应有的价值。当然，对于高龄或者合并晚期恶性肿瘤等、预期寿命有限的患者，永久性IVCF仍是不错的选择。而对于年轻患者，考虑到永久性IVCF长期留置的潜在并发症，则主要选择临时IVCF或者可回收IVCF。

　　手术取栓能在短时间内快速清除血栓的方法。血栓清除后，阻塞静脉恢复通畅，通过手术彻底清除血栓，可以取得较为良好的长期预后，由于手术创伤大、出血多、并医院并不多。近年来溶栓药物的应用及血管腔内技术迅速发展使得“血栓清除”概念应运而生。在抗凝治疗基础上，溶栓治疗不失为一种积极有效的策略选择，适用于排除溶栓禁忌证的DVT患者。目前，尿激酶（urokinase，UK）和阿替普酶等是国内外DVT临床溶栓治疗中最常应用的纤维蛋白溶解剂。对溶栓治疗加快血栓溶解再通，保护瓣膜功能，可减少PTS的发生率，患者生活质量的改善程度与血栓溶解程度呈正相关。溶栓治疗可分为外周静脉溶栓（系统性溶栓）和植入溶栓导管接触性溶栓（catheter－directedthrombolysis,CDT）等。随着介入设备及技术的改进，CDT治疗DVT有明显的优势，将血栓局部与溶栓药物直接接触，使血栓周围溶栓药物浓度明显提高，溶栓药物与血栓接触面积较外周静脉溶栓明显增大，CDT治疗使作用于血栓体内的药量明显增多，溶栓后血管再通率明显增高,疗效明显优于外周。CDT已成为目前最常用的溶栓方式，在加快血栓溶解的同时可有效减少出血并发症。药物－机械联合血栓切除术(pharma 　　对于下肢深静脉血栓形成的具体机制、病理变化应进一步探讨以促进DVT的早期诊断、早期治疗。静脉血栓的临床确诊往往依靠彩超、多普勒、造影等检查。而DVT病理改变先于临床症状的出现，因此应探索更多早期静脉血栓形成的诊断手段如血液流变学、生化等实验室检测方法，如D—dimmer的检测可在血管影像学检查阴性时提示周围型DVT的发生，可使诊断和治疗水平迸一步提高。加强下肢静脉疾病的分子生物学研究．尤其是加强对CVI的疾病相关基因筛选和凝血因子Vleiden的突变与DVT相关性的研究．可能在下肢静脉疾病的病理生理机制的研究上有所突破，并早日应用于临床。

??目前对于DVT的治疗尚无统一高效的治疗方法，共识与争议共存，而且治疗方法及观念也在不断更新及改变，需要我们更深的探索及验证血栓的病因。随着诊断技术的发展，针对DVT的治疗方法越来越多，抗凝药物将会越来越安全有效，PE的预防越来越有效，溶栓治疗也将会越来越高效，溶栓药物剂量越来越少，术后PTS的发生率也将越来越少。

作者：刘建龙　张蕴鑫

作者简介

　　主任医师，年毕业于北京医科大学临床医疗系，医院外科工作至今，年后专注于周围血管外科临床与科研，医院外科副主任，血管外科主任，期间多次于欧美及国内权威机构进行短期培训交流，于国内核心期刊发表专业论文50余篇，SCI2篇，参与多部血管外科专著编写。

　　现社会团体兼职如下：

　　北京医学会血管外科分会常委、血栓与止血分会常委、创面修复学会副主任委员

　　中国医师协会血管外科专业委员会委员

　　中国微循环学会周围血管专业委员会副主任委员，血栓防治专家委员会主任委员

　　国家心血管专家委员会委员

　　中国医促会血管外科专家委员会常委

　　中国海峡两岸卫生交流协会血管外科专业委员会委员

　　医院协会血管外科委员会委员

　　中国老年医学学会血管外科专业委员会常委

　　中国国际医疗保健促进会血管外科专业委员会委员

　　北京医师协会血管与腔内血管专业委员会常委

　　北京检验监督管理血栓专家委员会副主任委员

　　北京中西医结合学会血管外科分会副主任委员

　　中华血管外科杂志编委，中华创伤修复杂志编委，中华普通外科、中华解剖与临床杂志等审稿专家