当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 论著StanfordA型主动脉夹层
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作者：黄思纳，欧斌，张剑彬
单位：医院心脏大血管外科
摘要目的
探讨StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素。
方法
选取年1月至年3月在医院接受手术治疗的60例StanfordA型主动脉夹层患者作为研究对象，根据术后48h是否并发重度低氧血症将上述研究对象分为观察组（11例）与对照组（49例），观察组在术后48h内动脉血氧分压（arterialoxygenpartialpressure，PaO2）/吸入氧（inhalationoxygen，FiO2）]/≤mmHg（1mmHg=0.kPa），对照组在术后48h内PaO2/FiO2＞mmHg。先采用单因素分析比较两组的临床资料，然后再选择有统计意义的指标进行多因素分析。
结果
单因素分析显示：观察组年龄（χ2=13.，P=0.）、体质量指数（χ2=9.，P=0.）、术前血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常率（χ2=9.，P=0.）、术前血清肌酐（Cr）异常率（χ2=8.，P=0.）、术前血清肌红蛋白（Mb）异常率（χ2=16.，P=0.）、术后连续肾脏替代疗法（CRRT）使用率（χ2=11.，P=0.）显著高于对照组，差异有统计学意义；两组性别（χ2=0.，P=0.）、体外循环时间（t=0.，P=0.）、术后48h内再开胸率（χ2=1.，P=0.）、呼吸系统疾病史（χ2=0.，P=0.）、心脏手术史（χ2=0.，P=0.）比较，差异无统计学意义。多因素分析：年龄（Waldχ2=4.，P=0.）、体质量指数（Waldχ2=5.，P=0.）、术前血清丙氨酸氨基转移酶异常（Waldχ2=6.，P=0.）、术前血清肌酐异常（Waldχ2=5.，P=0.）、术前血清肌红蛋白异常（Waldχ2=5.，P=0.）是StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素，术后连续肾脏替代疗法使用（Waldχ2=2.，P=0.）是其非独立危险因素。
结论
StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素较多，临床应根据这些因素针对性地给予干预措施，以降低重度低氧血症发生率，从而改善患者的预后。
主动脉夹层是目前临床常见的一种极为凶险的主动脉疾病[1]。不同类型主动脉夹层治疗方法不同，StanfordA型一般主张手术修复治疗，但是在手术治疗后，患者极易发生某些围术期并发症，如重度低氧血症等，从而给患者预后带来严重影响[2-3]。在此背景下，探索相关并发症的独立危险因素，并针对性地给予相关干预措施，对改善患者预后具有重要的临床意义。本研究即旨在探讨StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年3月在医院接受手术治疗的60例StanfordA型主动脉夹层患者作为研究对象。纳入标准：（1）结合临床、病史、影像学检查等确诊为StanfordA型主动脉夹层；（2）既往无主动脉夹层手术治疗史；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）未接受手术治疗的患者；（2）术后48h内死亡患者。根据术后48h是否并发重度低氧血症将上述60例患者分为观察组（11例）与对照组（49例）。重度低血氧症的诊断标准参照年柏林标准对急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[4]进行，以术后48h内动脉血氧分压（arterialoxygenpartialpressure，PaO2）/吸入氧（inhalationoxygen，FiO2）]比值作为判断指标，观察组在术后48h内PaO2/FiO2≤mmHg（1mmHg=0.kPa），对照组在术后48h内PaO2/FiO2＞mmHg。
1.2研究方法
60例StanfordA型主动脉夹层患者均接受手术治疗，主动脉近端处理方法包括升主动脉置换术、Bental术等，而主动脉弓处理方法包括全弓替换支架象鼻术、部分主动脉弓替换术等。在研究对象住院过程中，收集如下临床资料指标：性别、年龄、手术类型、体外循环时间、体质量指数（bodymassindex，BMI）、术前血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）异常率、术前血清肌酐（creatinine，Cr）异常率、术前血清肌红蛋白（myoglobin，Mb）异常率、术后连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）使用率、术后48h内再开胸率、呼吸系统疾病史、心脏手术史等。血清ALT、Cr、Mb浓度测定方法如下：抽取研究对象静脉血3~4mL，离心分离血清，取血清在Hitachi全自动生化分析仪上进行ALT、Cr浓度测定，在西门子ADVIACentaurCP全自动化学发光免疫分析系统上进行Mb浓度测定，ALT、Cr试剂由北京利德曼生化股份有限公司提供，Mb试剂为仪器配套试剂，当血清ALT、Cr、Mb浓度结果大于其参考区间上限时即判断为异常。将上述指标均转化为二分类变量，先采用χ2检验进行单因素分析，然后选择有统计意义的指标再行多因素非条件Logistic回归分析。
1.3统计学分析
采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的单因素分析采用t检验，多因素采用非条件Logistic回归分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验、校正χ2检验、四格表Fisher确切概率法进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术类型比较
观察组11例，深低温停循环下完成升主动脉+半弓置换2例，升主动脉置换+半弓置换+主动脉瓣成形1例，全弓置换+远端象鼻置入术4例，升主动脉置换+主动脉瓣置换术1例，Bentall+冠状动脉旁路移植术1例，单纯升主动脉置换2例。对照组49例，深低温停循环下完成升主动脉+半弓置换7例，全弓置换+远端象鼻置入术13例，全弓置换+象鼻置入术+Bentall术5例，升主动脉置换+主动脉瓣置换术5例，Bentall+冠状动脉旁路移植术6例，单纯升主动脉置换9例；低温体外循环下行Bentall手术2例，单纯升主动脉置换2例。两组手术类型比较，差异无统计学意义（χ2=6.，P=0.）。
2.2两组各项观察指标比较
观察组年龄、BMI、术前血清ALT异常率、术前血清Cr异常率、术前血清Mb异常率、术后CRRT使用率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、体外循环时间[（.5±51.7）minvs.（.6±34.0）min，t=0.，P=0.]、术后48h内再开胸率、呼吸系统疾病史、心脏手术史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），相见表1。
2.3StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的多因素分析
年龄、BMI、术前血清ALT异常、术前血清Cr异常、术前血清Mb异常是StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素（P＜0.05），术后CRRT使用是其非独立危险因素（P＞0.05），见表2。
讨论
主动脉夹层是指在各种外力或内因作用下，主动脉壁内膜破裂，继而导致血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层，并且沿着其纵轴延伸剥离而形成的血肿[5-6]。尽管主动脉夹层在临床上极为少见，但是由于其预后极差，猝死率高达20%，住院期间病死率亦高达30%[7]，因此有关主动脉夹层的相关研究一来以来就是临床医学研究的重要方向。
根据Stanford分型法，主动脉夹层可以分为A型、B型两大类，前者是指无论撕裂口在何处均累及升主动脉的夹层，后者是指撕裂口位于左锁骨下动脉以远的夹层[8]。两种类型主动脉夹层的治疗方案有着一定的区别，StanfordA型主动脉夹层一般以手术修复治疗为主，而StanfordB型主动脉夹层则以初步支持治疗、主动脉覆膜支架腔内隔绝术为主，手术仅作为并发症处理的手段[9]。由此可见，手术是目前临床治疗StanfordA型主动脉夹层的主要手段之一。
值得注意的是，在手术治疗StanfordA型主动脉夹层过程中，患者极易发生重度低氧血症等严重并发症，这不仅延长了呼吸机使用时间、重症监护病房滞留时间，而且还显著增加了患者的院内病死率，从而给患者预后带来严重影响[10]。随着研究的深入，StanfordA型主动脉夹层患者术后并发低氧血症的机制逐步清晰，即夹层进展以及手术创伤导致患者免疫系统被系统性激活，在各种因素作用下进一步发展为系统性炎症反应，通气血流比值失调，从而发展为低氧血症[11]。在此背景下，临床有必要探索StanfordA型主动脉夹层患者发生系统性炎症反应的相关因素，这对降低患者术后重度低氧血症发生率、改善患者预后有着积极的作用。
在本研究中，单因素分析显示两组年龄、BMI、术前血清ALT异常率、术前血清Cr异常率、术前血清Mb异常率、术后CRRT使用率等指标比较，差异有统计学意义（P0.05），进一步多因素显示年龄、BMI、术前血清ALT异常、术前血清Cr异常、术前血清Mb异常是StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素（P＜0.05）。对这些指标进行分析，年龄是影响患者心肺功能的重要因素，随着年龄的增加，患者心肺功能逐步减弱，因此，术后更易发生重度低氧血症。BMI是与患者肥胖程度密切相关的指标，BMI越高，患者胸壁越肥厚，胸廓顺应性就越小，呼吸运动时需要克服的阻力越大、能量消耗越多，术后心肺功能相对更弱，而需氧量又同时增加，患者难以承受既往的负荷而发生重度低氧血症[11]。术前血清ALT、Cr、Mb异常提示患者肝、肾、心功能受损，一方面，肝、肾、心功能受损可能是系统性炎症反应的结果，另一方面，当这些重要脏器受损时，患者更易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱，从而促使重度低氧血症的发生[13]。
综上所述，StanfordA型主动脉夹层患者术后并发重度低氧血症的独立危险因素较多，临床应根据这些因素针对性地给予干预措施，如当患者合并肝、肾、心等重要脏器功能受损时，在可以控制的前提下术前即给予相应的治疗，同时对患者可能存在的系统性炎症反应进行干预，这势必在降低患者术后重度低氧血症发生率、改善预后方面发挥积极作用。
参考文献（略）
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