“一站式”杂交手术治疗冠状动脉多支病变虽然尚处于起步阶段，但就目前发展而言，已显示出广阔前景，并逐步成为复杂冠状动脉病变患者个体化治疗选择之一。在第三届安徽心脏病论坛暨冠心病介入进展国家继续教育班举办之前，我刊特别邀请到安徽医院心内科主任林先和教授，就会议亮点及该院“一站式”杂交手术进展及经验做一分享。
林先和安徽医院
现任安徽医院心内科主任。中华医学会心血管病学分会全国青年委员，安徽省微创协会常务委员，安徽省医学会心血管病学分会委员，安徽省医学会起搏与电生理分会委员，安徽省睡眠学会常务理事，卫生部血脂推广项目主讲专家。一直致力于心脏冠脉介入治疗方面的工作，已经取得安徽省卫生厅批准的四项介入资质（冠脉介入术，起搏器植入术，射频消融术，先心病封堵术）。在省内率先开展主动脉窦瘤破裂封堵术，非超声引导房间隔缺损封堵术。承担安徽省科研攻关项目1项，安徽省自然基金2项，发表论文20余篇，其中SCI5篇。
《门诊》
据悉，安徽心脏病论坛暨冠心病介入进展国家继续教育班今年已是第三届，其会议规模也在不断扩大，请分享一下您的办会心得。此外，本届论坛在学术话题的设置上有何特色？
林先和教授
事实上，我院医院，相较其他医院在实力、学术方面稍显薄弱。本人于年开始担任我院心内科科室主任，此后一直致力于将我院打医院，不仅使我院的技术、项目走在全省前列，同时医院共同进步、共同发展。基于此，我院于年申请举办安徽心脏病论坛暨冠心病介入进展国家继续教育班，并顺利获批。该论坛自举办以来，收获颇丰。
首先，借此平台增加了我省心内科医师与国内外知名一线临床医师面对面交流的机会，从而便于发现我省心内科技术与发达地区的差异；其次，与会专家就众多宝贵经验，如学科发展历程、程度，团队如何建设等，做了深入的分享，对本地区学术发展起到了良好的促进作用；再者，通过论坛，省内各大中心就发展的势头和程度，做一深入交流，取长补短，从而得以共同发展。
就本届论坛特色而言，首先，与会学者均为国内外顶尖级专家，所涉及内容较之前更为广泛，不仅包括冠脉介入治疗，同时还包括电生理领域相关学术前沿；其次，本届论坛与会专家，很多来自于美国、日本、台湾等地，可以将国内外最新的心血管疾病研究、诊断及治疗理念介绍给与会医师；第三，借此平台，可使我院杂交手术经验得以分享和推广，目前该技术在安徽省内只有我院在进行。
《门诊》
科室的进步离不开核心专家团队的建设，您作为科室主任，如何促使医、教、研工作协调发展？
林先和教授
我院作为安徽医院，集医、教、研三位于一体。“医”放在第一位，主要依托于新的医疗技术和项目，通过技术力量去体现。近几年在我院领导带领下，我们开展了众多新技术、新项目，填补了省内多项空白。同时，我们的专家，不仅注重自身培养，同时也比较注重出国学习新技术。我本人之前亦是从国外接受培训归来。如此可将国外经验同自身临床经验相结合，从而得以进步。此外，从另一方面而言，作为一个学术单位，学术为立身之本。因此，仅仅做好“医”是不够的，同时还要做好学术研究，将临床与科研相结合，以科研带动临床，并通过临床推动科研。临床实践与科研，相辅相长，共同发展。目前我们国内在临床科研方面较为欠缺，主要面临两个困难，一是临床科研需要大量的样本量，第二需要长期随访。就此点而言，目前医院主要有医院、中国医学科医院、医院、医院等，他们的经验亦值得我们进一步推广和学习。教学方面，我们不仅自己在学，医院共同学习，教学相长，通过不同中心间的交流、基层进修医师的培训，使得我们的技术和经验得以推广和发扬，并从中取得进步。
《门诊》
随着冠心病诊疗技术、操作技巧、器械和药品的不断改进，既往难以治疗的复杂冠脉病变正在被临床不断突破，您认为突破临床“禁区”的关键是什么？
林先和教授
突破临床“禁区”，最关键的地方在于突破理念。从最初的冠脉造影，到球囊扩张，再到裸支架、药物洗脱支架，随着诊疗技术、操作技巧、器械更新以及心内科医师理念的进步，许多曾经被认为是禁区，无法完成的术式，现今均进行良好。技术不断发展，理念亦不断更新。目前的争议点，主要落在多支血管病变的处理方面。现今国内大型会议，对于多支病变和无保护左主干患者的处理，主要落在冠脉搭桥和PCI的比较，鲜有杂交手术的比较。
传统冠脉搭桥，创伤大、并发症多，围手术期风险较大，患者术后恢复所需时间亦较长。从某些角度而言，药物洗脱支架的疗效正逐步向CABG靠拢。而如今杂交技术的施行，更是使内外科相互支撑，手术安全性进一步得到保障。杂交技术治疗冠状动脉多支病变，是基于外科医师和内科介入医师的紧密配合，将微创冠状动脉旁路移植术与PCI相结合，通过MIDCAB将左乳内动脉（LIMA）移植到前降支，前向血流保证之后，左心室70％的血流即可得以保障，从而大大降低回旋支及右冠状动脉行支架治疗的风险。同时，杂交手术无需体外循环及锯胸骨等操作，不仅创伤小，还可以缩短手术时间，同时患者恢复较快，手术花费亦较少，从而使患者最大获益。
《门诊》
目前，杂交手术在安徽省仅有贵院在实行，实际上，即便放眼全国，进行该项技术的中心亦不多，您认为造成此种现象的原因有哪些？对患者进行“一站式”杂交技术治疗的适应证有哪些？
林先和教授
目前，杂交手术在国内的发展面临瓶颈。首先，一个中心的心内科要发展杂交手术，该中心的心外科团队是否愿意去支持是第一个问题；其二，杂交手术的推行受制于该中心心外科的技术水平，如心外科是否可以进行体外循环、冠脉搭桥以及MIDCAB（微创冠状动脉旁路移植技术）等手术；第三，杂交手术需要内科与外科的融合，一个中心是否能同时将内外科协调起来，也是杂交手术发展的一个必要条件；第四，硬件的支持，即杂交手术间。此四点为目前制约杂交手术在国内发展的最重要因素。我院一站式杂交手术于年开始开展，主要是学习国外一些先进的经验，着力于淡化心脏内外科之间的界限，内外科共同面对疾病与患者，从而使患者得到全方位的医疗，以获得最佳的预后。
杂交手术在国内尚处于摸索阶段，适应证主要是借鉴于国外的一些经验。目前杂交手术最主要的适应证为前降支近端弥漫性病变，不适合植入支架，或前降支CTO病变，而远端通畅，左心室前壁尚有众多存活心肌的情况；第二种，多支病变，需要植入多个支架的情况。此类患者通过前降支搭桥，可以减少支架的植入个数；第三种，肥胖的糖尿病患者，如行传统CABG手术，并发症较多，因此会比较适合进行杂交手术。另外针对比较年轻的患者，如直接选择搭桥手术，之后如再狭窄，无法再行二次搭桥手术，而选择杂交手术，之后仍有选择余地。第四种，对于左主干病变或前三叉病变，如植入支架风险较大，可能引发患者猝死，此种情况下选择杂交手术可以大大降低手术风险，保障手术安全性。
《门诊》
Hybrid技术与同期OPCABG比较（早中期研究结果），术后6个月血管通畅性和中期临床预后与同期Hybrid技术组及OPCABG组没有显著性差异。就贵科室现已经操作过的病例而言，随访患者预后情况如何？“一站式”复杂冠状动脉病变杂交术证明，多学科合作是心脏疾病治疗未来发展趋势，您认为在内外科协同手术的过程中应如何看待各自在手术中的作用，才能达到默契配合？
林先和教授
自我中心年6月份完成第一例杂交手术以来，目前共完成15例。根据术后随访结果，15例患者均预后良好，心功能得到了明显改善。随着时间推移，我们的杂交手术越来越得到患者认可，影响力不断扩大。有些患者术后主动向其他患者推荐该术式，使得我们的口碑不断得以传播。
首先，在开展杂交手术前，我科与心外科医师之间已有良好合作基础，如共同去国外培训，接受西方先进的心血管疾病诊疗中心的理念，回国后共同研究发展，寻找契合点并达成共识。随着经济增长和人民生活条件的不断提高，冠心病发病率越来越高，患者冠脉病变也越来越复杂，当遇到某些复杂病变，不适合内科或外科单独应对时，内外科共同应对，解决问题，可以作为一条新的出路。其次，针对每一个病例，本着对患者高度认真负责的态度，我们均会将其作为第一个病例来看待。做杂交手术，在与患者家属沟通结束后，我们会跟外科沟通定好术式，并做好防止意外的准备工作，与外科同事共同面对、评估、降低风险。经过多次磨合，目前我中心杂交手术已基本流程化，进展十分顺利。
《门诊》
对于行“一站式”杂交技术治疗冠状动脉多支病变的患者，其术后抗栓治策略与单一行PCI治疗有何区别？新型抗血小板药物在此类患者抗栓治疗中有何优势？
林先和教授
术前一般需要双抗或三抗，上手术台后，转为普通肝素，某些患者可能还会用到替罗非班，加强抗血小板。但对外科手术而言，在抗血小板比较强的情况下，患者渗血可能较为严重。基于国外一些同类手术经验，目前我中心行杂交手术前往往会停用一部分抗血小板药物，采用低分子肝素过渡，术中肝素化，术后应用ACT观察患者围手术期凝血情况，同时应用低分子肝素过渡，加用抗血小板药物。抗血小板药物的应用基于患者引流情况而定，引流量大即减量，引流量一般即常规应用。
术后如果患者引流状况良好，在需要加用抗血小板药物的情况下，新型抗血小板药物如替格瑞洛可以更快地发挥抗血小板作用。相较于以往使用氯吡格雷需要过渡3天左右，替格瑞洛的应用，显著减少了过渡时间。此外，就临床体会而言，急诊应用替格瑞洛，可以降低众多心脏事件发生，效果显著。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊P转载须经授权并请注明出处。
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