研究表明，在PCI围术期临床死亡率的增加可能源于强化抗栓治疗所带来的出血事件。对于部分PCI患者，如高龄、低体重、贫血、既往脑血管病史等更易导致出血风险增加，最终死亡率升高。因此，PCI围手术期治疗要特别注重平衡抗栓治疗获益与出血风险，在保证高效抗栓治疗的前提下，尽可能减少出血事件的发生。
一、PCI围手术期抗凝治疗的意义
患者急诊或择期PCI术后面临的主要问题是急性或亚急性支架内血栓形成、心肌再梗死等，所以术中有效的抗凝、避免或减少器械及操作对血管内皮造成的损伤、术后规律抗凝及抗血小板聚集、稳定斑块等治疗非常重要。抗凝药物的作用机制主要是通过干扰凝血过程中的某个或某些环节阻止血液凝固从而达到抗凝目的。
凝血是血液在各种辅助凝血因子及酶类参与下由液体状态转变为凝胶状态即纤维蛋白斑块的复杂过程。凝血与抗凝的动态平衡是机体维持正常血液液体流动状态并防止血液丢失的关键。当血管受到机械性损伤、炎症或其他刺激（比如不稳定型心绞痛患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂）时凝血系统就会被激活，如果凝血系统的活性超过了人体的生理性抗凝作用时就会形成以纤维蛋白及血小板为主要构成成分的血栓。急诊经皮冠状动脉介入治疗可实现梗死相关冠脉血管的再次血运重建属于冠状动脉的血管重建术。对于高血栓风险及血栓负荷重的患者以及处于急性心肌梗死期导致机体凝血机制高度激活的患者，有效的抗凝及抗血小板治疗更为重要。
二、肝素和比伐芦定的特点
肝素多年来一直是经皮冠状动脉介入治疗中应用广泛的抗凝药物，肝素是一个长度不同、组成不同的粘多糖链家族，其通过与抗凝血酶Ⅲ及肝素辅助因子Ⅱ结合，加速自然激活而间接抑制凝血酶活性，其抗凝强度及持续时间与药物剂量增加不成正比，具有给药方便、抗凝效果肯定等优点，但肝素仍存在自身的缺点。如：1.肝素对与血凝块纤维蛋白结合的凝血酶无效，而此类酶可促进并加速血栓形成，并且斑块破裂时释放的大量血小板Ⅳ因子可抵消肝素的抗凝作用。2.肝素与多种血浆蛋白非特异性结合，包括血小板Ⅳ因子及富含组胺成份的糖蛋白等，可导致肝素抗凝剂量易变，需要不断监测抗凝指标。3.肝素存在出血、骨质疏松、肝素诱导的血小板减少症（HeparinInducedThrombocytopenia，HIT）等副作用，其中HIT的发生率约为5％～10％。4.肝素的抗凝机制为与抗凝血酶结合间接抑制凝血酶活性，从而达到抗凝效果，所以对于抗凝血酶缺乏人群的有效性可能降低。
新型抗凝药比伐芦定是目前临床治疗效果相对较优良的凝血酶直接抑制剂，于年、年前后，被FDA（美国食品药品监督管理局）和EMEA（欧洲药品管理局）准许上市，临床作为重要的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）抗凝治疗的围术期药品。比伐芦定能够可逆性结合相关凝血酶，属于新型人工合成的拟水蛭素类直接凝血酶抑制剂，具有特异性及可逆性结合的特点，通过直接抑制凝血酶Ⅱa因子活性，明显延长活化的凝血时间（ACT），发挥抗凝作用不需要借助其他辅助凝血因子。比伐芦定具有很短的半衰期时间，约为25分钟，达峰血药浓度时间约为5分钟，故具备很快的血浆清除率，清除途径由蛋白水解和肾脏代谢两者完成，约80％的药物经蛋白水解代谢，另外约占20％的药物经过肾脏代谢后以尿液排出。比伐芦定具有很弱的抗原性，抗体介导的血小板减少症（Thrombocytopenia）等风险发生几率很小。
三、肝素和比伐芦定临床应用优劣比较
在临床，虽然肝素静脉应用方便，起效快，但其仍存在自身缺陷，抗凝治疗效果并不全面，可增加PCI术中的血栓风险，在增加剂量后虽然可获得更好的抗凝疗效，但同时使出血风险增加[1]，在联合应用GPI后，在减少了PCI术中及术后急性血栓事件发生的同时[2]，同样带来了出血事件的增加，甚至还导致血小板减少的发生风险[3]。
由于在接受PCI治疗的AMI患者中，往往存在一些出血高危风险与血栓性疾病高发并存的特殊人群，如高龄、肝肾功能不全的患者，对于此类情况，在围术期既要保证有效地抗栓疗效，又必须预防出血事件的发生。以往的常规抗凝药物已难以胜任，这为新型抗凝药物的研发提拱了契机。
比伐芦定现主要适用于短期高强度抗凝治疗、具有出血高危风险、高龄老年人群、外周血管介入治疗过程中的抗凝治疗。HERO-2[4]、APPROVE[5]、REPLACE-2[6]、HORIZONS[7]、ACUITY[8]、PROTECT-TIMI-3[9]等研究，以及一项与华法林的分析研究[10]均阐述了比伐芦定在PCI治疗中对抗凝治疗的有效性及安全性[11～12]，且表明比伐芦定与肝素等相比较，在外周血管疾病介入医疗中、心肌梗死溶栓付诸于治疗、各类需要承受PCI相关医治、心脏肺部疾病需要实施器官移植手术及严重肾脏功能衰竭出现凝血问题的患者的各抗血栓医疗领域，使用均安全有效。因此，被美国ACCF/AHA/SCAI年PCI及ACS（acutecoronarysyndrome）医疗指导列为PCI抗凝医治首选推荐药物（推荐级别为Ⅰ类，循证等级为A）。中国PCI指南更新，无论是STEMI还是NSTE-ACS患者抗凝治疗比伐芦定推荐级别都是（Ⅰ，A）。
研究表明，与普通肝素相比，比伐芦定最大的优势在于出血不良反应较少，更加适合出血高危人群[13]。很多国外研究比较比伐芦定在PCI中的疗效，比伐芦定可以替代肝素在PCI治疗中的地位[14～15]。当前，比伐芦定在欧美国家已经普遍应用于PCI围手术期的抗凝治疗，成为最有前景的抗凝用药之一。间接凝血酶抑制剂肝素是常规预防导管和血管内血栓形成的PCI围手术期药物，但PCI术中使用UFH，对于高危患者容易造成术后出血风险较高。研究发现，比伐芦定在三个方面优于肝素治疗[16]：（1）发挥作用并不依赖于抗凝血酶，而是直接并特异性抑制凝血酶活性从而发挥它的抗凝功用；（2）具备较好的预测出剂量-反应曲线，不必要进行日常规律的不定期相关血液功能方面的监测；（3）血浆的生物利用半衰期比较短。研究表明，肝素联合GPI后，虽然减少在PCI术中、术后不可预料的突发急性血栓事件发生，但是在总的出血事件发生比例上是有所增加，没有得到额外的益处，甚至增加了血小板减少发生的风险[17]。
四、总结
接受PCI治疗的患者，围手术期需要强化抗栓治疗，在PCI抗栓治疗过程当中须随时均衡获益与出血事件的发生，临床相关性研究已经说明抗栓治疗过程中，由于抑制血小板聚集或者是凝血酶的功能，带来的出血事件的副作用可导致临床死亡率的增长，所以在强效的抗血栓医治的前提下，需要尽最大限度的减少出血事件的发生。国外研究证实，高龄和接受PCI的患者都是发生严重出血的高危患者[18～19]。
那么，在这些存在出血高危患者与血栓性疾病高发并存的特殊人群，如高龄、低体重、贫血既往脑血管病史等的患者，风险性更大，围术期更需谨慎选择有效抗栓，并预防出血事件的发生。针对这些患者，医疗工作中存在不可忽视的问题，需要为她们选择具有高品质抗凝效果和发生不良出血事件风险较低的抗凝抗栓药物。
研究显示，PCI围术期应用比伐芦定，比应用普通肝素或低分子肝素具有更好的抗凝效果和更低的出血并发症的发生率[20～25]。
同时对于合并糖尿病患者，比伐芦定比普通肝素具有更好的安全性和有效性。大型随机临床试验，如ACUITY以及ISAR-REACT4等表明，在急性心肌梗死患者PCI术中应用比伐芦定抗凝不亚于肝素+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），且在出血方面比伐芦定要优于后者[26]。国内近年研究及Meta分析也与国外研究结果一致[27～28]。对于接受PCI治疗的患者，比伐芦定可替代肝素。大多数比伐芦定的Ⅲ期试验均使用缺血和出血结局的主要复合终点比较比伐芦定和肝素，这些试验发现比伐芦定优于或不劣于肝素[29～32]。
参考文献
[1]ChewDP,BhattDL,LincoffAM,etal.Definingtheoptimalactivatedclottingtimeduringpercutaneouscoronaryintervention.Circulation,(7):-.
[2]LincoffAM,CaliffRM,TopolEJ,etal.PlateletglycoproteinⅡb/Ⅲareceptorblockadeincoronaryarterydisease.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,35(5):1-.
[3]KumarD,DangasG,MehranR,etal.ComparisonofBivalirudinversusBivalirudinplusglycoproteinⅡb/ⅢainhibitorversusheparinplusglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitorinpatientswithacutecoronarysyndromeshavingpercutaneousinterventionfornarrowedsaphenousveinaorto-coronarygrafts(theACUITYtrialinvestigators).AmJCardiol,;(7):-.
[4]WallentinL,YusufS,EzekowitzMD,etal.RE—LYInvestigators.Efficacyandsafetyofdabigatran白癜风的早期症状北京治白癜风
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