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中老年保健杂志
阿司匹林
撰文柯元南
编辑保健君
心肌梗死等心血管事件之所以发生，主要是由于冠状动脉或其他动脉内膜的粥样硬化斑块发生破裂、溃疡或出血，血液中的血小板便黏附聚集上去形成血栓，堵塞了血管，影响血流，进而引起临床上的心血管病事件。因而，临床上利用阿司匹林抑制血小板聚集的作用，来预防心肌梗死等心血管病事件。
阿司匹林的主要副作用是可以引起出血。出血这一副作用可能会抵消它在心血管病预防方面的获益。
那么，
该如何权衡使用阿司匹林的获益与风险呢？
阿司匹林的“一级预防”和“二级预防”
阿司匹林预防心血管病可分为两种情况：一种是已经有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管病的危险因素，但是还没有发生冠心病或心肌梗死，希望用阿司匹林来预防冠心病或心肌梗死，这叫“一级预防”。另一种是已经患有冠心病、心肌梗死的患者，用阿司匹林可预防再次发生心肌梗死，这叫“二级预防”。
阿司匹林用于二级预防利大于弊
阿司匹林用于心血管病二级预防的获益已经有很多大规模临床试验的证据，大家的认识比较一致。国内外各种心血管病指南，如冠心病心绞痛指南、急性冠脉综合征指南、冠脉介入指南等，都积极推荐应用阿司匹林来进行冠心病的二级预防。尽管使用阿司匹林后可能有出血、胃溃疡等不良反应的风险，但是患者在减少心血管病事件方面的获益仍然大于出血等风险。所以，阿司匹林在心血管病二级预防中的应用是没有异议的。
阿司匹林用于一级预防需仔细评估
阿司匹林一度也广泛用于冠心病的一级预防。但是，近些年随着临床经验的积累，有了与以前不同的认识。
一篇荟萃分析纳入13项随机对照试验结果显示，阿司匹林显著减少主要心血管事件的同时，也显著增加大出血事件，主要心血管事件减少和大出血事件增加的数量大致相当。因此，在总体分析人群中，阿司匹林增加出血的风险抵消了其减少缺血事件的获益。
另外一篇汇总分析纳入15项随机对照试验，是迄今为止对阿司匹林心血管病一级预防疗效的最大样本和最全面的考查。结果显示，阿司匹林用于一级预防能显著降低非致死性缺血事件，同时显著增加非致死性出血事件。
根据研究结果，年美国心脏协会/心脏学会(AHA/ACC)认为，阿司匹林不宜常规用于动脉粥样硬化性心血管病的一级预防，否则难有净获益。然而，适当使用阿司匹林仍然是动脉粥样硬化性心血管病一级预防的主要措施之一，具体内容有三条。1
动脉粥样硬化性心血管病风险较高但出血风险不增高的40～70岁成人，可考虑服用小剂量(75～毫克/日)阿司匹林进行动脉粥样硬化性心血管病的一级预防。
2
70岁以上老年人，不应为了动脉粥样硬化性心血管病一级预防而常规服用小剂量(75～毫克/日)阿司匹林。
3
有出血风险增高的任何年龄的成人，都不应该为了动脉粥样硬化性心血管病一级预防而服用小剂量(75～毫克/日)阿司匹林。
年关于阿司匹林一级预防的中国专家共识也指出：根据现有临床证据，阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管病一级预防时必须十分谨慎；目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。
第一，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。
第二，无法落实其他一级预防措施(例如使用他汀类药物)的患者，可能更需要使用阿司匹林。
第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。
哪些人可进行阿司匹林的一级预防
阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高(10年预期风险≥10%)、出血风险不高且本人愿意长期预防性服用小剂量(75～毫克/日)阿司匹林的40～70岁患者。
在此强调，对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前或用药过程中必须注意以下几点。
●仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危因素，并在使用过程中定期或动态评估获益-出血风险比，发现问题及时处理。
●按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变(包括根除幽门螺杆菌)，必要时预防性应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)。
●坚持健康的生活方式(戒烟、慎酒、科学膳食及适当运动)，并积极控制血压、血糖和血脂水平。高血压患者必须将血压控制在小于/90mmHg(毫米汞柱)时才可考虑使用阿司匹林。
哪些人不能用阿司匹林一级预防
中国阿司匹林专家共识明确提出下列人群不建议使用阿司匹林作为心血管病的一级预防。
●年龄＞70岁或＜40岁的人群：目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。
●高出血风险人群：正在使用增加出血风险的其他药物(包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物)；有出血病史如胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血；患有某些疾病，如血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病、慢性肾病4～5期、未根除的幽门螺杆菌感染、未控制的高血压等。
●经评估，出血风险大于血栓风险的患者。
总之，阿司匹林进行心血管病一级预防仍有一定价值，但是在使用之前应咨询心血管病专科医生，充分权衡获益-出血风险之比。
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