突如其来的“新型冠状病毒”令人揪心，抗击疫情成为首要任务。举国上下打响了一场没有硝烟的战斗，大家齐心协力，以不同方式，驰援湖北-武汉。数以万计的医护人员，参与到湖北-武汉地区的疫情阻击战。在这个艰难时期，“麻海新知“栏目尽己所能，通过大量的专业文献检索和梳理，逐次编译国际相关文献，为疫情防控贡献自己的一份力量。
鉴于新型冠状病毒与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)为同一家族，基于年SARS疫情的处置经验将为此次疫情防控提供一定参考，医院麻醉学部的四位医师回顾了国内外相关文献，提出了新型冠状病毒肺炎患者实施气管插管术的感控建议，形成一篇“专家论坛”文章，于年2月21日在线发表于《中华麻醉学杂志》，编入中华医学会杂志社设立的“新型冠状病毒肺炎防控和诊治”专题。
经中华医学杂志社授权，麻海新知发布本文。点击文末左下角“阅读原文”前往《中华麻醉学杂志》，下载本文pdf版。让我们共克时艰，打赢疫情防控攻坚战。
自年12月以来，武汉等地陆续发现多起新型冠状病毒肺炎疫情，现已蔓延至国内外多地。世界卫生组织（WHO）最初将引起武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为"新型冠状病毒(-nCoV)"[1]。新型冠状病毒与年严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)为同一家族。据WHO相关资料，年SARS疫情发生后约4个月时确诊病例数才超过例。本次疫情自年12月31日武汉市卫健委首次通报后，至年2月14日24时，全国累计报告确诊病例数已达到例，提示新型冠状病毒的传染性强[2]。据临床初步观察，此次新型冠状病毒肺炎患者的病情似乎较SARS相对要轻，但不乏重症患者[3]。在最初确诊的41例成年患者中，重症13例(32%)，死亡6例(15%)，提示新型冠状病毒肺炎的严重性[4]。1月23日，国家卫健委发布17例死亡病例，多为老年患者，合并高血压、糖尿病等多种慢性基础疾病[5]。
新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)指出，经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。新型冠状病毒在人群中普遍易感[6]。积极对症支持和无创人工通气治疗失败的患者，均需气管插管行人工通气。因此，为新型冠状病毒肺炎患者实施气管插管术的医务人员，面临着严重的呼吸道病原体职业暴露风险，即在该操作实施过程中，可能吸入含有各种呼吸道病原体的分泌物飞沫，以及因直接或间接接触含有各种呼吸道病原体感染的呼吸道分泌物、血液污染的皮肤、黏膜或共用物品，有可能被病原体感染[7]。麻醉科医师的专长之一是气道管理，很可能需要面对并处置急需气管插管术的新型冠状病毒肺炎患者。
年SARS的发展与演变过程历历在目。为有效防止疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者实施气管插管术过程中导致医务人员感染或病毒传染，保证实施气管插管术人员的安全，通过文献回顾分析年国内外针对SARS患者气道管理的经验，结合国家卫健委相关文件与诊疗方案、相关学会指南及最新进展，就疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者实施气管插管术的感控予以建议，以供全国同行借鉴与参考。
一、SARS患者气管插管术致医务人员感染的文献回顾
1．国内研究
一项纳入北京、医院的回顾性病例对照研究，对医务人员感染SARS的影响因素进行调查[8]。该研究纳入名医务人员，其中名感染SARS且血清抗SARS-CoVIgG抗体阳性，其余未感染的名医务人员作为对照组。共确定22个与医务人员感染SARS有关的可疑危险因素。多因素回归分析显示，穿两层防护服、接受过防护知识培训、戴手套、用碘伏擦拭或浸泡进行手消毒和办公区通风良好，是具有显著保护作用的独立因素，而参加气管插管术(OR值30.)则是独立危险因素。
医院的回顾性分析，纳入名抗击SARS疫情的一线医务人员，其中名医务人员被诊断为SARS[9]。该研究对其中血清抗SARS-CoVIgG抗体阳性的91名医务人员进一步分析，在调整年龄、性别、婚姻状态、教育程度、职称及工作科室等因素后，多元回归分析提示，实施气管插管术及诊疗"超级传播者"显著增加一线医务人员的感染风险。与之相反，戴双层手套、避免与SARS患者面对面接触，可降低一线医务人员的感染风险。
医院37名确诊为SARS的医务人员的回顾性分析[10]，报道了一名为重症SARS患者实施气管插管术的医师，因防护不严而瞬间吸入大量的患者气道分泌物，于5d后开始发热，且病情进行性加重，先后出现了一系列SARS相关体征，临床确诊后虽然进行了积极的治疗和抢救，但病情一直控制得不理想，且陆续出现了多种药源性合并症。
钟南山等[11]报道了11例重症SARS患者气管插管抢救的临床分析。全部患者均经纤维支气管镜引导经鼻气管插管术，7例经治疗后成功拔除气管导管，但在执行严格防护措施前发生10名医护人员感染。最初收治的3例重症SARS患者接受气管插管术后，出现操作医师感染。其中1例有肺癌病史的患者，于普通病房在球囊面罩通气下转入ICU，随后出现操作者集体感染；ICU医师在一般防护措施下实施气管插管术，随后也出现感染。此后，ICU采取规范的隔离措施(21层纱的口包、双层防护服、鞋套等)，后续在为2例重症SARS患者实施气管插管术后出现医护人员感染，提示其也可能会通过眼结膜传播。最后，医务人员进行纤维支气管镜床边操作时，均采用全面性防护面屏(带正压)，再未因操作而新发医护人员感染。
2．国外研究
除中国外，加拿大多伦多是遭受SARS疫情的最严重地区。截至年7月10日，多伦多地区共确诊例SARS患者，许多医护人员感染。刊发于JAMA的一项回顾性队列研究，对首批例SARS患者的分析显示，其中73例为医疗从业人员，包括14名医师和29名护士[12]。其中，3名麻醉科医师(着手术衣、手套和外科口罩，但未戴护目镜和面屏)在为病房内不明原因呼吸衰竭患者实施气管插管术后，感染了SARS。分析显示，SARS患者在出现呼吸衰竭至气管插管期间，曾接受高流量吸氧(15L/min)、尝试超过1h的无创通气、低年资医师遭遇困难气管插管并多次尝试。
一项回顾性队列研究系统分析了名医务人员，参与SARS患者(45例需气管插管)气管插管或转运、在SARS患者气管插管前24h至气管插管后4h内曾出现在患者病房或与其接触[13]。结果显示，7例SARS患者将SARS-CoV传染了26名医务人员，3例SARS患者引起了21名医务人员感染。多元回归分析显示，实施纤维支气管镜引导气管插管术(OR值2.79)、心电图检查(OR值3.52)、眼睛未受保护且接触分泌物(OR值7.34)、患者APACHEⅡ评分≥20分(OR?值?17.05)、患者PaO2/FiO2≤59mmHg(OR?值?8.65)与医务人员感染SARS风险增加显著相关。该研究提示，与重症SARS患者气道密切接触和气道分泌物感染预防措施不足，与医务人员感染SARS相关。
年的一项系统评价，对产生气溶胶的操作与医务人员急性呼吸感染的风险进行了评估[14]。结果提示气管插管术、无创通气、气管切开术及气管插管术前人工通气均与医务人员感染SARS相关，尤以气管插管术最为显著。基于4项队列研究的结果提示，参与气管插管术是引起医务人员感染SARS的独立危险因素(OR值6.6)；基于3项病例对照研究的结果也提示，参与气管插管术是医务人员感染SARS的独立危险因素(OR值8.8)。
二、SARS患者实施气管插管术的相关经验与启示
1．国内经验
年4月至6月，某医院麻醉科先后派10名麻醉科医师和28名手术室护士参与重症SARS患者的救治工作[15]。在实施暴露性操作时，强化个人防护，除N95口罩外，还采用了更有效的呼吸防护装置（在头套内部形成正压区域），既可有效滤过98%~%的0.3μm以上微粒，又可有效防止气溶胶对角膜和皮肤的可能污染。气管插管术的核心在于，尽量避免患者出现呛咳，防止出现患者分泌物的喷溅。龚志毅等[16]进一步分析了该院13例重症SARS患者的气管插管术情况，所有患者均经直接喉镜明视下经口气管插管术，采用观察胸廓对称起伏、血氧饱和度及胸片确认气管导管位置。气管插管术实施者穿连体布隔离衣(或防护服)及一次性隔离衣各1套，外加分体隔离衣1套、3层橡胶手套，各加垫塑料手套1层、3层一次性鞋套；在头面部防护方面，内戴N95口罩1只，外加2只12层纱布口罩，在隔离衣外戴护目镜并外罩一次性头套，未报道是否有医护人员感染。
王金静等[17]报道了在年3月至8月，采用新型呼吸气道装置(近气管导管上安装单向阀门，呼出气进入改装后的排气系统，又经连接管进入空气消毒器的单向阀，从而远离操作人员)成功实施重症SARS患者气管插管术41例(经口气管插管30例、经鼻气管插管5例、气管切开插管6例)，且所有参加操作的医护人员未感染。除镇静后肌松、快速序贯诱导气管插管外，其他主要做法包括：在三级防护标准上采取更为严密的防护，包括用贴膜将口罩上部与皮肤接触部分紧密地从鼻根部向两侧牢固封闭，选择较身材大一号的防护服，以免在操作中撕裂。在实施气管插管术时，由一名麻醉科医师和一名护士配合完成[18]。
2.2 国外经验
Caputo等[19]回顾性分析了多伦多10家医院的33名医护人员完成的39例次气管插管术情况。在SARS早期(2月23日至4月21日)完成23例次气管插管术，发生3名实施气管插管术人员感染，其中2名为麻醉科医师；在SARS后期(4月22日至7月1日)完成16例次气管插管术，则未发生实施气管插管术人员感染。3名被感染的人员未穿戴个人防护用具或双层手套，但其中2名戴N95口罩，1名戴眼罩及面屏。两个阶段的重要区别为，医护人员在后期增加了个人防护措施，主要包括双层手套、N95口罩、一次性全面部防护罩或护目镜和电动空气净化呼吸器[20]。对于气管插管术，医护人员在早期的
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbhz/5146.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 新型冠状病毒肺炎患者实施气管插管术的感控
