病例
病史资料：患者，女性，68岁。因“间断胸痛1年，加重1月”来院就诊。既往史高血压病10年，糖尿病10年。
化验检查：肌酐.6μmol/L，CK-MB10U/L，cTnt0.28ng/mL；UCG示左心、右房扩大，室间隔中间段运动减低，二尖瓣关闭不全（轻～中度），EF61％；糖化血红蛋白7.2％。心电图示前壁导联ST段明显压低。TIMI评分5分，HAS-BLED3分。初步诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病、非ST段抬高心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）高血压3级（极高危）、2型糖尿病。
手术过程：术前常规给予患者艾卡特?起始剂量10μg/kg推注，而后以0.15μg/(kg·min)的速率维持泵入，术前造影如图1所示。
术中给予患者替罗非班（艾卡特?）维持0.15μg/(kg·min)的速率滴注，低分子肝素U。6FBL3.0指引导管到达前降支远端，球囊预扩，于前降支近端串联植入支架两枚。于开口处精准定位后，行支架整形（图2）。之后干预右冠。术后血流恢复良好（图3）。
术后给予患者替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/(kg·min)，6小时后减为0.10μg/(kg·min)维持滴注48h，3个月随访无心绞痛，糖化血红蛋白6.7％。
病例总结：糖尿病患者多为多支弥漫病变，合并糖尿病的NSTEMI患者的死亡风险提高1倍，故应充分抗血小板治疗，PRISMPLUS研究证实，替罗非班显著降低合并糖尿病UA/NSTEMI患者的死亡／心梗风险。此外，术前应对患者血栓及出血风险进行评估；有证据证明，替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，可显著降低行PPCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。
沈卫峰教授：我中心近期所做临床试验，旨在评价对左主干80％～90％狭窄合并前降支病变、右冠或回旋支90％狭窄的患者行杂交手术效果。试验发现，若患者右冠存在90％以上狭窄，由于患者麻醉状态下血压变化，右冠梗阻几率极大，此时行左主干前降支搭桥反而增加风险。就本例患者PCI策略而言，原则上我们应率先干预血流差的血管。本例患者罪犯血管为前降支，且较易操作，因此先行干预前降支是正确的选择。放导丝前建议冠脉内推注小剂量艾卡特?，以快速地局部抑制血小板，改善患者微血栓。根据个人临床经验，即便在常规静脉滴注艾卡特?的情况下，冠脉内小剂量推注亦不会增加患者出血风险。在我中心行PCI治疗时，包括左主干病变患者在内，均会常规冠脉内应用艾卡特?，以避免植入支架后无复流现象发生。
叶慧明医师：根据指南推荐，若给予患者GPI治疗，肝素剂量应减半（50～70U/kg）。在我院，给予患者负荷量肝素后，在肝素代谢之前（4～6h）一般会将GPI减半或采用45％正常量。此例患者术前即给其10μg/kg负荷剂量推注GPI，而后术中U低分子肝素足量肝素化后以0.15μg/(kg·min)的速率维持泵入GPI，此操作是否会增加患者出血风险？
沈卫峰教授：On-Time2研究中肝素应用量为U，由于国人出血风险率高于国外人群，因此个人认为肝素应用剂量可以适当降低。目前我中心择期PCI患者应用肝素常规剂量为U，如操作超过1h，可以再增加～U。在此种情况下，我中心未发生过支架内血栓。ACS发病机制归根结蒂在于血小板高反应性，凝血因素所占影响较小，在抗血小板药物比较充足的情况下，抗凝力度可以相应降低。即便未使用GPI，在氯吡格雷mg＋阿司匹林mg的负荷剂量下，行PCI给予患者～U肝素即可。支架内急性血栓形成，90％以上因素与操作相关。
陈晞明教授：在我中心，如用替罗非班，肝素会减量应用。对于此例患者的处理，干预完前降支后即刻处理右冠，极有可能出现无复流，因此建议预先加用艾卡特?以避免此类情况发生。如患者血压状况良好，可加用硝酸甘油。
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