微信客服求职招聘微信群 http://www.rjvip.cn/xiaofei/1220.html编者按：高血压与糖尿病常合并存在，国内流行病学资料显示高血压患者的糖尿病检出率为24%~70%，而糖尿病患者的高血压检出率约60%[1]。两者均为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，并存更使心血管风险雪上加霜。这样的患者或已发生ASCVD，或正走在通往ASCVD的路上，有的能检查出来，也可能有相当比例患者检查不出来。
这时，作为临床医生的我们，应该怎么办？阿司匹林是ASCVD二级预防的基石药物，但从某种程度来说一级预防的意义更为重大。本文就从那些易被忽视的隐匿ASCVD患者说起。
一、临床实践之痛：那些被检查指征卡在门外的ASCVD患者该何去何从？
事物总有两面性，疾病的界定在方便临床操作的同时，也可能因人为的设定而漏掉了一部分患者。例如，诊断ASCVD除临床症状、体征与心电图等常规检查外，还有一个非常重要的标准，即动脉狭窄超过50%（包括冠状动脉和颈动脉）。符合这个诊断标准的人群并不在少数，研究显示，在70岁及以上人群中，无症状颈动脉狭窄50%的患病率男性为12.5%、女性为6.9%[2]。而在无症状颈动脉狭窄50%的患者中，卒中和冠脉事件的年发生率分别为2%和7%[2]。可见，这是一个广泛而危险的人群，但也易被忽视。
目前，只有通过有创性或无创性影像学检查来判断动脉狭窄程度。但无论门诊还是病房，应用影像学检查去为所有患者筛查ASCVD并不可行。这意味着很多没有明显症状的ASCVD患者得不到及时诊断。而且，动脉粥样硬化是个持续、漫长的过程，各状态阶段之间并无明确界限，即使做了影像学检查，动脉狭窄49%与51%之间又有多少区别？
或许，我们该反思一下如何弥补疾病诊断切点所带来的遗憾？对那些貌似仅有危险因素、尚没有发生ASCVD的患者，一级预防与二级预防之间的界限可能并没那么重要，关键是能够并应该采取哪些措施？
二、既然已知道高血压合并糖尿病患者心血管风险高，然后呢？
高血压是ASCVD最重要的危险因素之一，糖尿病是冠心病的等危症，从病理生理机制来看两者均涉及全身性动脉粥样硬化的发生发展。在患者尚未表现出ASCVD症状时，机体多处血管可能已存在病变。高血压合并糖尿病患者心脑血管事件风险显著增加，至少是单一高血压或糖尿病的2倍，死亡风险增加7.2倍[3]。
既然已知道这一点，对于高血压合并糖尿病人群的ASCVD预防，我们就应积极行动起来。综合管理包括生活方式干预、降压、控糖、调脂、抗血小板治疗等，其中阿司匹林是ASCVD一级预防重要的抗血小板药物，其在高血压合并糖尿病人群中效果如何？下面来看两项经典研究。
三、证据解析：从HOT到ASCEND研究，高血压合并糖尿病患者应用阿司匹林获益显著
高血压最佳治疗国际研究（HOT）在寻找最佳降压水平的同时，还评价了降压联合阿司匹林（75mg/d）对心脑血管事件的影响[4]。该研究入选26个国家例高血压患者，其中8%合并糖尿病。结果显示，在总体高血压人群中，阿司匹林治疗与安慰剂相比可显著降低主要心血管事件风险15%（P=0.03），降低所有心肌梗死风险36%（P=0.）。在高血压合并糖尿病人群中，阿司匹林降低CVD和心肌梗死风险也取得了相似获益，甚至更佳：在合并糖尿病人群中，阿司匹林治疗每患者年可预防2.5例心肌梗死发生，而这一数值在总体高血压人群中为1.5例/患者年（图1）。需注意的是，研究中高血压患者的血压控制在~/81~85mmHg，基线血清胆固醇平均为6.0~6.1mmol/L，因此，在血压和胆固醇控制相对较好的基础上，阿司匹林仍可为高血压合并糖尿病患者带来额外获益。
图1.HOT研究：阿司匹林预防高血压合并糖尿病患者心肌梗死发生风险效果更佳
除经典的HOT研究外，年发表的ASCEND研究提供了进一步证据[5]。该研究纳入1.5万余例无ASCVD的成人糖尿病患者，其中61.6%合并高血压。长达7.4年的随访结果证实，阿司匹林mg/d可显著降低首次严重ASCVD事件发生风险12%（P=0.01，图2）。研究中接受他汀治疗的患者比例较高（基线时75%），提示即使是在血脂管理日渐成熟的背景下，合并高血压的糖尿病人群长期服用小剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防效果依旧显著。
图2.ASCEND研究：阿司匹林显著降低糖尿病患者（62%合并高血压）心血管事件风险
四、指南一致推荐：合并高血压的糖尿病患者考虑应用阿司匹林一级预防
版美国ADA《糖尿病诊疗标准》推荐：对心血管风险增加的糖尿病患者，在进行获益与出血风险的充分评估后，建议阿司匹林（75~mg/d）进行一级预防（A）[6]。建议的适用人群主要包括年龄≥50岁且至少合并1项主要危险因素（早发型ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）。
《中国高血压防治指南（年修订版）》[7]指出：抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50~69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林（75~mg/d）进行一级预防。
近日，我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布[8]。在CVD风险评估方面，指南建议糖尿病（年龄≥40岁）直接列为高危，对于ASCVD高危且至少合并1项风险增强因素（如血压控制不佳）的出血低危患者，年龄在40~70岁时，可考虑使用低剂量阿司匹林。
可见，对于合并糖尿病的高血压患者，最新的高血压、糖尿病中外指南均一致推荐考虑应用阿司匹林进行一级预防。
五、注意事项：平衡获益/出血风险，阿司匹林一级预防更安心
对于高血压合并糖尿病患者应用阿司匹林一级预防，如何平衡获益/出血风险是临床需
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