北京中科医院在哪里 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4487544.htmlCT在冠状动脉检查中的临床应用情况不言而喻，基本64排以上的CT都可以完成检查，尤其高端CT机型，不仅在时间分辨率、空间分辨率、降低曝光剂量、减少对比剂用量、伪影解决、冠状动脉钙化斑块（消除/分析）、心肌灌注等功能性方面都具有很多优势，具体可以参考栏目：CurrentandNovelImagingTechniquesinCoronaryCTCurrentandNovelImagingTechniquesinCoronaryCT(1)今天想要讨论的三个案例是我平时在工作中遇到的案例，但是由于时间久远，有的已经找不到后重建/处理好的图像，不能给出图文描述，在此感觉非常可惜，以后再记录病例时一定要信息完整、图像拷贝及时，及时做好讨论、总结。检查机型：AcquilionONEViSIONCase1心脏起搏器植入患者的冠脉扫描我们知道，我们扫描心脏冠状动脉时，一定要探讨心脏及心血管的解剖结构及生理运动形式。具体请参阅：心血管系统及心脏解剖（大体）心脏生理（一）那么我们扫描的目标就是尽量在心脏等容收缩期、等容舒张期捕捉心脏冠状动脉影像。那么就要对不同心率范围的心脏的收缩期和舒张期时长有一个大致的了解，什么心率范围采集舒张期，什么心率范围采集收缩期，当然这还要根据机器性能和选择的扫描条件参数共同决定，有时心率慢的采集/重建的舒张期的影像却不如收缩期的影像，比如某些心脏起搏器植入患者的冠脉，因为事先我们不知道其金属电极的走形位置与冠脉的毗邻关系怎么样，那么我们扫描/重建时就不仅需要考虑冠脉的运动，还要考虑金属电极的运动以及对冠脉造成的影响。一般从定位图上我们就能看出来病人是否植入了心脏起搏器，是双极的还是单极的，单腔、双腔、三腔还是四腔起搏器，那么腔越多，所植入的金属电极导线越多，对于我们检查冠脉的影响、哪一根冠脉有影响还是很需要考虑的。（附：其实从定位图上我们还能看出很多信息，比如，如果胸骨有金属线影那么病人可能做过心脏搭桥手术，那么就应当详细询问病人手术史，搭了几根桥，因为有的临床医生开单根本不会在申请单上注明。如果搭桥了，那么我们就需要更改扫描条件、扫描范围等。胸骨有金属线影还可能是心脏瓣膜手术，以前的心脏瓣膜手术大多是开胸人工瓣膜的替换，现在还有介入科通过介入手术进行瓣膜的置换，例如主动脉瓣置换TAVR。从定位图上我们还可以看出病人心影的大小，评估心功能，这正是我要讨论的Case2。）这是我自己做的一个病例，做了两次，因为由于病人心率相对较低75bpm且稳，第一次只扫描了70%-80%的一个心动周期：冠脉显示的是很清晰，但是金属电极产生的伪影却干扰了部分右冠的显示，不能评估这一段血管的情况，遂诊断医生让重新检查。第二次（翌日）检查还是我做的，我心里有数了，不仅同时扫描了收缩期和舒张期（30%-80%），还扫描了两个心动周期数据，为了能够充分保证重建出完美的没有太大电极金属伪影干扰的冠脉影像。由于时间久远，在PACS上没有找到后重建出完好的影像（没有向PACS传送），我依稀记得不仅在收缩期找到了好的影像，还在舒张期找到了好的影像，这说明虽然第一次扫描的也是舒张期，但与第二次做的时候不是在同一条件下（因为心率、呼吸等都有差异），所以出现了两次不同的效果。因此，我建议扫描心脏起搏器植入患者的冠脉时，即使其心率较低，也尽量收缩期和舒张期都采集，并且为了保证成功率可以多扫一个到两个心动周期数据。那么，这个金属电极的伪影还有什么好的方法进行解决呢？有的老师说可以使用能谱条件扫描，这不失为一个非常好的方法；还有老师说可以用锐利重建函数核试试，比如这台机器的支架重建算法-CardiacStent；还有什么比较好的方法呢？（磁共振兼容的起搏器还可以考虑用MR检查冠脉？伪影有多重？打药/不打药？未知。或者不用这么麻烦，直接DSA才是最好的？）欢迎留言讨论。下次有起搏器植入的患者可以试试。Case2心功能不全患者的冠脉检查
其实在日常工作中，我们检查的冠状动脉CTA项目大多来自心内科，那么心内科的病人心功能不全还是很常见的，那么检查冠脉CTA时就一定要考虑病人的心功能情况，看他是处于几级，心功能越差的心影可能越大，那么在进行CTA冠状动脉造影时可能造影剂迟迟不能充盈，或者显影浅淡，或者若提前憋气时间点过早会导致憋气时间太长，凡此这些问题都需要要在检查时需要考量，需要特殊化对待。
这一例病人一开始不是我做的，是同事做的，或许他也是第一次遇到这种情况，扫描时没有考虑病人心功能情况，导致扫描失败，分析原因可能就是按寻常病人条件扫描了，导致造影剂注射方案、憋气时间点的选择、监控层的启动延时等都没有优化，病人心功能差，循环慢，主动脉迟迟不亮，病人还憋着气，因此不得不提前扫了。后来我又做了一遍，做成功了。我们先来看下图像：那么我优化了哪些东西呢？下面来看下：（1）评估心功能，这种心脏扩张的病人多由于心脏一些疾病（心脏瓣膜病、心肌病等）导致心腔扩大，在定位图上表现为心影较大。这类的病人心功能一般都很差，虽然监测的心率可能很快，但血液流动其实很慢，造影剂显像时间较晚，扫描时一定要耐心等，等，等，切莫慌乱。
上图是这个病人扫描时的曝光心动数据，其中67-92bpm为呼吸训练时得到的心率范围，可以看到由于房颤导致的心率不稳。看似心率不齐，比较快，但他的心脏其实处于一种“扑动”的状态，心室扩张厉害，心肌收缩能力下降，那么将导致EF减低，心脏的收缩状态和舒张状态可能相差不是很大，那么即使心率快而不齐，但是肯定还是可以重建出优异的收缩期和舒张期冠脉影像的。
（2）造影剂注射方案也需要改，高流速，大药量。流速在能耐受的情况下尽量大，造影剂的量也要加大。跟注的盐水同样流速，盐水量也加大些，在这一例检查中注射方案我忘了，没有记录，好像是5.0ml/s，80ml碘造影剂，40ml盐水。（3）扫描方案的考量，容积Volume扫描，采用最宽探测器采集（mm），在定位图上将心脏包全。常规扫描监控层，在监控层设置两个参数：①触发采集采用手动，非阈值触发；②呼吸指令语音屏气延迟方式采用阈值出发，非固定延迟时间12s/13s；打开VoiceROI，兴趣区放在左心室，阈值可设置-HU左右，即当造影剂达到左心室时开始让病人屏气。监控层启动监控延迟时间可以晚一点，比如25s，以减少病人剂量的吸收，同时增大了监控时程的宽容度，并且将监控层最大持续曝光时间设置为系统能给的最大值。呼吸训练，参数设定时多扫几个beat，此处选择3beats，以弥补心律不齐的影响。扫描时密切观察监控层面，观察造影剂显影情况，等降主动脉亮的差不多了，手动启动心脏Volume容积扫描。其实，每一个病人的增强检查/CTA检查都应当根据病人的情况合理设置扫描条件参数，注射方案等，不可一味地按同一个标尺去丈量所有人，这样才能做到精准技术、精准影像、精准医学，磁共振成像亦是如此！Case3扫描范围不够？
这一例的讨论没有实图，因为没有记录CT号，已经查找不到影像了。我想说的是什么呢？这是一例按常规病人，按常规方式做的，从定位图上看到此病人心脏范围比较小，探测器准直开了mm的范围扫描，从定位图上看应该是能够完全包住冠脉（不考虑变异，如冠脉于主动脉高位起源或起源于肺动脉等），但是出来的图像的第一层的就是左冠，好巧不巧，左冠没包全！显示的是切层影像，还差这么一点点。我分析了以下原因：（1）定位图拍摄时吸气较足，扫描时吸气较少或直接是呼吸屏气，导致心脏实际扫描位置与定位图扫描时的位置有出入；（2）病人于定位图扫描之后冠脉扫描之前有些许挪动；（3）重建没开Xact+楔形校正?查看图像属性，也已经打开。但是不论是哪种原因抑或不是上面任何一种原因，已经检查完了，那么就已经不能进行扫描方式上的处理了。那么怎么办呢？通知病人重新检查（病人已经离开回到病房了）？而且我就是这么做的，但就是在通知他4小时后或翌日再做一次时，我又想到，能否换个时相重建？因为我观察的图像是舒张期的影像，理论上来说，舒张期时的心脏的整体体积是变大的，收缩期时心脏的体积是最小的，那么由于心脏收缩、舒张往复节律运动，那么其体积、其位于胸腔的位置是不断变化的！幸好，这个病人的曝光数据也采集了收缩期的数据，那么就可以重建出收缩期的图像，重建出来的图像左冠显示完整，也没有运动伪影（此人心率相对较低），真的是太好了。仔细观察下，左冠的位置相对于舒张期移动了好几个毫米。后来又通知病人不用重新检查了并给予了合理的解释，病人一下就接受了，而且也很高兴。虽然这是一件很小的事，但是我觉得还是很有意义的，遂记录于此。
长按
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