大厂回族自治县城镇职工医疗保险门诊特殊疾

大厂回族自治县城镇职工医疗保险

门诊特殊疾病报销指南

一、门诊特殊疾病的分类及界定标准

（一）A类病种：

1、尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且肾小球滤过率＜15ml/min、内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项的。

2、癌症及恶性血液病：包括癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

3、器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。

4、各种病因导致的肝硬化。

5、经住院明确诊断为血友病。

（二）B类病种

1、慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥mg/24h，且血肌酐≥mmol/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。

2、慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。

（三）C类病种

1、脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

2、冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

3、慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。

4、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的。

5、高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。

6、糖尿病伴有并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。

7、支气管哮喘：临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，且以下指标至少有一项为阳性（1）支气管激发试验或运动实验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

8、免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病（硬皮病）、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力。

9、消化系统溃疡：经内窥镜检查确诊的消化性溃疡，包括：胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

10、贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜。

11、慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的。

12、重性精神病：重性精神疾病经住院治疗3个月以上缓解，医院诊断可安全在门诊治疗的重性精神病。

13、慢性阻塞性肺疾病：临床表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、气短等。且肺功能（吸入支气管舒张剂后FEV/FVC70%)

14、癫痫：二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。

15、帕金森病：即震颤麻痹。临床表现为中老年人多见。骑兵缓慢，捉奸出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

16、动脉血管内支架术后需要抗血小板治疗的：因各种原因导致动脉血管严重狭窄，行各类支架植入及搭桥手术后需长期服用抗血小板及调脂药物治疗者，包括：大脑中动脉、脑基底动脉、椎动脉、颈内动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、股动脉、腘动脉狭窄等。

二、门诊特殊疾病的申报

（一）参保人员新增A类病种或冠心病支架搭桥术后、血友病、动脉血管内支架术后需要康血小板治疗的，心脏瓣膜置换术后需要抗凝治疗的，可在出院后携住院病历复印件到县城镇职工医疗保险中心直接申报认定。

（二）其他新增病种人员可在每年4月份和9月份到县城镇职工医疗保险中心递交住院病历材料，由医疗保障局统一组织专家认定。

三、门诊特殊疾病报销比例和限额

（一）患有A类病种的，报销比例为85%，个人负担15%，一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为15万元。

（二）患有B类病种的，报销比例为70%，个人负担30%，一个参保年度内统筹基金最高支付限额为2万元。

（三）患有C类病种的，报销比例为70%，个人负担30%，一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为1万元。患有两个或两个以上C类病种的，每增加一个病种最高支付限额上调元，上调额最高不超过元。

其中重型精神类疾病的，报销比例为85%，个人负担15%，一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为5万元。

（四）门诊特殊疾病参保人，进入大病保险支付段后报销比例不变。在一个参保年度内，门诊特殊疾病与住院医疗费用支付额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。

四、门诊特殊疾病报销范围

门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行，每个病种有单独的诊疗、用药目录范围，超范围的用药诊疗需患者自费。特殊疾病购药携药量不得超过1个月，系统会对用药范围和携药量进行严格限制，避免超量、重复带药。

参保人可登录“廊坊智慧医保”网站（网址