目前冠心病的发病率增高,行冠状动脉搭桥术的患者日益增多,非体外循环下冠状动脉搭桥术因能避免体外循环对患者机体各项生理功能的干扰,并发症少,且安全可靠,越来越受到患者和心脏外科医师的重视,因其手术操作上的特殊性,麻醉处理上有相应的要求。“快通道”麻醉是适应心脏外科发展而产生的一种全新的麻醉理念,其主要作用在心脏术后早期拔管,减少医疗费用[1]。雷米芬太尼相比芬太尼代谢快、无蓄积,在实施快通道麻醉上有其优势,我院近期将雷米芬太尼用于非体外循环冠状动脉搭桥术“快通道”麻醉,临床疗效良好。
麻醉方法
两组患者入室前均肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。术前控制HR80次/分。入室后连接多功能监护仪持续监测ECG和SPO2,并在局麻下行右桡动脉穿刺置管持续测压。按照地塞米松10mg、咪唑安定0.06mg/kg、依托咪酯0.15mg/kg、维库溴铵0.2mg/kg、R组雷米芬太尼1μg/kg、F组芬太尼10μg/kg顺序静注麻醉诱导,进行气管插管,并行右颈内静脉穿刺,放置肺动脉导管;行右锁骨下静脉穿刺放置三腔静脉导管,监测CVP、PetCO2,间断查动脉血气。并于中心静脉开放后开始持续泵注硝酸甘油0.5～2.0μg·kg-1·min-1、多巴胺1～3μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素10～80ng·kg-1·min-1。R组泵注雷米芬太尼0.1～1.0μg·kg-1·min-1,适当单次追加雷米芬太尼1μg/kg;F组在切皮和锯胸骨时分别静注芬太尼3μg/kg,依手术进程和患者血流动力学变化单次追加芬太尼1～2μg/kg,两组均持续泵注丙泊酚20～μg·kg-1·min-1,间断追加维库溴铵维持肌松;术中依体位变动和搬动心脏使用去氧肾上腺素20～μg单次静注维持BP平稳;调整呼吸机参数,维持动脉血气各指标正常;手术结束前10min停止输注丙泊酚,R组在缝皮时停止输注雷米芬太尼。HR增快时使用小剂量艾司洛尔,维持HR在50～80次/分;离断乳内动脉时以肝素U/kg静脉滴注,使ACTs,并在搭桥完毕时以鱼精蛋白1～1.5mg中和肝素U,使ACT正常,两组均在手术结束后用自控镇痛泵行术后镇痛,镇痛泵配方为1.0g曲马多加0.9%氯化钠至ml,2ml/h,自控每次0.5ml,锁定15min。
讨论
随着心血管外科、麻醉、体外循环技术的发展,“快通道心脏外科”理念于20年前提出,且发展迅速,而“快通道”心脏麻醉是指围术期合理使用药物,控制麻醉深度,使患者手术后可以在6h以内拔管。其主要优点是拔管早、安全可靠、减少医疗费用。要实施快通道麻醉必须对病例选择有相应的适应证,目前有研究[1]认为:有严重肺动脉高压、合并肝肾功能不全、严重慢性阻塞性肺部病史、EF25%、心肌梗死进展期的患者不适宜使用快通道技术。本研究所选病例大多有合并疾病,但都代偿良好,且均EF45%,无充血性心衰。同时要达到早期拔管的要求,麻醉药的选择显得尤其重要。目前临床上多使用芬太尼作为冠状动脉搭桥术的镇痛药物,虽然其镇痛效果好,血流动力学稳定,但使用剂量较大时容易出现蓄积,影响拔管时间。超短效的阿片类药为临床施行“快通道”麻醉提供了更多选择。雷米芬太尼是快速短效的酯酶代谢类阿片药,能提供稳定的血流动力学效应,作用时间短,无蓄积,可控性强,尤其适宜用作“快通道”麻醉。本研究采用较小剂量芬太尼[2]、常用剂量雷米芬太尼[3],两者有相似的镇痛强度,根据手术进程调整药物用量,均能使血流动力学维持相对平稳,本研究所记录时点为操作刺激大、血流动力学变化较剧烈时点,如表1所示两组血流动力学指标差异无统计学意义,表明两者用于心脏手术麻醉有相似的安全性。有研究[2]表明芬太尼用量在30μg/kg时会明显影响呼吸功能的恢复,本研究芬太尼组用量虽小于此剂量,但拔管时间仍明显长于雷米芬太尼组,证明雷米芬太尼在实施早期拔管上有明显的优越性。由于短效阿片类药蓄积少,必须有完善的术后镇痛,否则会因为术后血流动力学的波动过大而影响拔管时间,本研究两组病例均使用经静脉自控镇痛,使患者不因术后疼痛影响拔管。本研究如表2所示患者ICU停留时间明显缩短。
“快通道”心脏麻醉技术应包括三个方面:
(1)尽早拔管,即术后拔管时间6h;
(2)尽早脱离ICU监护;
(3)尽早出院[4]。本研究中,最后一条尽早出院两组差别并不显著,可能与没有严格的出院标准有关。
综上所述,雷米芬太尼镇痛作用强,有良好的循环稳定性、可控性和无蓄积作用,在非体外循环下冠状动脉搭桥术“快通道”麻醉中能安全有效应用。
参考文献
[1]卿恩明,主编.心血管手术麻醉学.北京:人民军医出版社,:-.
[2]张富军,徐美英,胡序凯,等.不同剂量芬太尼对心脏手术快通道管理的影响.临床麻醉学杂志,,19:.
[3]吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸雷米芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志,,23:-.
[4]徐美英.快通道心脏麻醉的进展.国外医学麻醉学与复苏分册,,21:-.
临床麻醉学杂志年2月第24卷第2期
作者：舒爱华占乐云刘继红吕恩张明瑜
编辑：E哥
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