1、冠脉造影提示：前降支近中段弥漫病变，病变累及对角支开口的真分叉病变。如何选择术式？
2、患者既往有十二指肠溃疡病史，如何选择合理的抗血小板药物治疗？
病例提供者：石蕊医院
患者，女，50岁。主诉：间断心前区疼痛8月余，加重10天。
现病史
患者于入院前8月余，常于活动后出现心前区疼痛，伴咽部紧缩感，伴左上肢放射痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。症状持续约5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。
近10天上述症状发作较前频繁，疼痛症状较前剧烈，医院，冠脉造影明确诊断为冠心病（具体情况不详）。
既往史
高血压病史2年余。3年前胃镜检查诊断“十二指肠溃疡”，经抑酸等治疗好转。否认糖尿病、肾功能不全等慢性病史。否认吸烟、酗酒史。
体格检查
体温：36.4℃，血压：/90mmHg，脉搏：75次/分，心率：75次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。
辅助检查
肌钙蛋白I：0.ng/ml，肌酸激酶-MB：1.07ng/ml，肌红蛋白：45ng/ml。
血常规、肾功能、肝功能、凝血功能：未见异常。
心电图：
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级(NYHA)；2、高血压3级，很高危。
术前用药
1、拜阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、倍他乐克缓释片23.75mgqd，4、阿托伐他汀20mgqd，5、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd，6、缬沙坦80mgqd。
治疗经过
患者行右侧桡动脉穿刺，给予肝素U，造影结束后，补充肝素U。
左冠口置入6FXB3.0Guiding，分别将BMW及RunthroughNS导入前降支及D1，沿导丝导入Flextome2.25×10mm球囊于前降支中段及D1开口处病变分别进行扩张。
将EndeavorResolute3.0×18mm支架置入前降支中段病变处扩张释放，再将WHISPERMS穿支架网眼导入D1，导入SPRINTER2.0×10mm球囊扩张支架网眼。
于前降支内预置NCSPRINTER3.0×9mm球囊，随后送EndeavorResolute2.75×14mm支架于D1开口病变处少量探入主支支架内释放，回撤前降支预置球囊与D1的支架球囊精确定位后对吻扩张。
于前降支内导入IVUS，显示中段支架贴壁良好，近段偏心性狭窄，最小管腔截面积3.0mm2。
再次将XIENCEXpedition3.52×8mm支架导入前降支近段与上一支架少量对接释放，再用NCTREK3.5×12mm球囊进行后扩。术后造影显示支架扩张满意，无撕裂及夹层，血流TIMI3级。
术中主要应用肝素进行抗凝，术后给予盐酸替罗非班、双抗、低分子肝素等治疗。
主要PCI治疗过程
术后用药
1、拜阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、倍他乐克缓释片23.75mgqd，4、阿托伐他汀20mgqd，5、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd，6、缬沙坦80mgqd。
临床思辨
患者造影特点：前降支近中段弥漫病变，病变累及对角支开口的真分叉病变。对角支直径≥2.0mm，开口狭窄≥50%，分叉远角70°，为T型病变，所以采用TAP（Tandsmallprotrusion，分支支架突入主支血管稍许改良T支架法）进行分叉病变的处理。
同时用IVUS判断了前降支近段病变的严重程度，给予介入治疗。患者经GRACE评分及CRUSADE评分，给予合理的介入治疗及术后的抗血小板药物治疗。
点评专家
陈少伯主任医师
医院
主任医师，心血管内科博士，医院心脏中心主任。全军心内科专业委员会青年委员会常委，天津市心脏学会常委，天津市心脏学会心律学分会副主任委员，中国医师协会肺血管专业学组委员，中华医学会天津起搏和电生理分会委员，武警部队介入专业委员会委员。
点评内容
该患者LAD、D1病变是真性分叉病变，MEDINA分型属于1,1,1型，对角支直径超过2.5mm，选择双支架的介入策略正确。
首先，双支架术式有很多技术可以选择，TAP技术是一种改良的T支架术。与传统T支架术相比，TAP技术能够确保对边支开口部的完全覆盖，而Crush、Culotte等技术虽然也能够确保对边支开口部的完全覆盖，但后者存在分叉病变部位多层支架重叠的问题，这无疑会增加术后发生支架再狭窄和支架内血栓的风险。
其次，TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后，就可以和主支的预置球囊完成最终的对吻扩张，而明显地提高球囊对吻扩张的成功率。
因此，对于双支架介入术式不是非常熟练的术者，TAP技术不失为一种较好选择。
TAP技术的主要适应症：1、分叉病变夹角；2、分支血管病变相对稳定或狭窄程度较轻，主支支架释放后，分支血管不会完全受压闭塞。
尽管TAP技术处理分叉病变有明显的优势，但是由于该技术需要在分支开口精确定位，对于较为肥胖的患者、DSA设备陈旧、支架的可视性较差或者由于解剖原因导致分支开口显示欠佳等情况，TAP技术的应用受到一定限制。
该病例成功完成了TAP技术，术后即刻影像效果满意。笔者认为有两点值得商榷：1、左主干末端前降支近端造影狭窄程度不是很重，虽然IVUS管腔最小面积3.0mm2，但是否必要介入干预，最好有FFR指导；2、左主干末端前降支近端支架直径偏小，最好选择大一点支架或者大一号后扩张球囊后扩张。
用药小贴士
阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗是ACS的基础治疗。患者既往有十二指肠溃疡病史，
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