胸积极脉夹层修理术后疗效的影象评价
汇报人：何燕婷
指示教师：杨丽
胸积极脉夹层修理术后疗效的影象评价
汇报人：何燕婷
指示教师：杨丽
引言
胸积极脉夹层的诊疗仍具备很大的挑战性。即便在初期诊断、调理治理、外科技艺和围手术期看护方面有很多翻新，但胸积极脉夹层患者的亡故率和病发率仍旧很高
多年来，影象学从来被用于胸积极脉夹层的诊断和随访。跟着高速CT扫描仪的呈现，新的MRI序列的引入，以及血管内US成像的运用，积极脉夹层的钻研曾经加入新的阶段。这些成像技艺不单提升了评价疾病水准、原发性内膜扯破的场所、以及积极脉弓受累的正确性，同时也能够展望胸积极脉腔内修理术(TEVAR)的手术成效
分类
纵使积极脉夹层分类法子有几种，但方今惟独两种是罕用的：Stanford（A型和B型）和DeBakey分类（I型至III型）。按照夹层累及部位，分为两型：
StanfordA型：夹层累及升积极脉，不论远端领域怎么；
StanfordB型：夹层不累及升积极脉（囊括积极脉弓），不论原发性内膜扯破部位和夹层的远端领域怎么。StanfordA型积极脉夹层须急迫急外科手术，而StanfordB型积极脉夹层首要经过药物诊疗
分类
这两种保守的分类法子存在一些限制性。曾经提议了一种针对血管内决议的补充分类，其行使首字母缩写DISSECT（延续时候、内膜扯破、积极脉夹层巨细、受累节段、临床并发症和假腔血栓构成），强调了病理流程的这六个特定的剖解学和临床特性，以补充保守的DeBakey和Stanford积极脉夹层分类法子。
积极脉夹层的延续时候分为三个阶段：
（a）急性，少于2周;
（b）亚急性，2周至3个月;
（c）慢性，高出3个月
诊疗计谋
成像
积极脉夹层诊断和随访的罕见影象学法子囊括CTA、MRI、经食道超声心动图和血管内超声
举办经食道超声心动图审查以确认是不是存在触及升积极脉的夹层并评价降积极脉血崎岖力学
积极脉夹层的MRI评价仅限于非告急境况，而且对碘造影剂过敏患者的行使也遭到束缚。除剖解讯息外，MRI还可用于评价虚实腔的血崎岖力学，并评价积极脉瓣和心室的性能
血管内超声能够在血管内支架-移植物修理积极脉夹层期间供应实用的时刻讯息
成像
CTA是积极脉夹层诊疗后随访成像的最罕用技艺。手术或TEVAR后，悉数患者在出院前都要采纳CT审查，诊疗后的前2年每6个月举办一次，以后每年一次
咱们行使革新的三相CTA计划（表2）。先举办CT平扫，而后用造影剂以5ml/s疾速打针后25秒和40-45秒举办造影剂巩固CT钻研
好处：提升虚实腔之间的推迟充足，评价真腔陷落的水准，解释积极脉分支的动态阻滞，以及衡量来自假腔动脉的灌输推迟
胸积极脉腔内修理术（TEVAR）
首要用于将血流从新带领至真腔并使假腔压力下降，以完成假腔的萎缩和血栓构成
TEVAR在两组患者中举办：（a）初期手术诊疗的A型夹层患者，有并发症或有夹层残留或复发，以及（b）告急、繁杂的亚急性或慢性B型夹层患者
在手术修理的A型夹层和内科诊疗的B型夹层患者，临床上按时CTA审查，已防范呈现并发症
须要进一步手术或血管参与诊疗的首要并发症囊括灌输不良归纳征和举办性积极脉扩充
灌输不良归纳征
是B型积极脉夹层最罕见的并发症。扯破内膜的扩充会下降积极脉分支中的血流，致使大脑、下肢、内脏和冠状动脉的灌输不良。
CTA或MRA觉察真腔贬抑或肾、腹腔或肠系膜动脉内的内膜瓣，要狐疑内脏灌输不良。
在动态巩固CT的晚期，肾脏显影的推迟或消逝，一般伴有着血清肌酐水准抬高和/或难治性高血压的补充，讲明肾脏灌输不良。
灌输不良的患者应积极采纳手术或TEVAR的干涉
举办性积极脉扩充
用CT或MRI举办积极脉扩充的按时评价。展望降积极脉扩充的影象危险成分：
a.近端降积极脉内有较大的原发性内膜扯破（10mm）;
b.降积极脉直径高出35mm;
c.近端降积极脉中假腔直径高出22mm;
d.假腔直径高出降积极脉总直径的三分之二;
e.部份血栓构成的远端假腔，而不是延续灌输或绝对血栓化的假腔;
f.远端缝合线泄露（初期修理的A型夹层）;
g.假腔中的螺旋流。
A型夹层手术修理后的TEVAR
67%的急性积极脉夹层患者呈现为A型夹层
A型积极脉夹层的外科诊疗法子，首要囊括升积极脉置换术、内膜切除，须要时积极脉瓣修理
在70%-77%的患者中，降积极脉的假腔维持延续灌输；50%的患者在A型修理术后呈现假腔夸大，须要再次手术和/或TEVAR。假腔未闭患者的均匀强调率为3.7mm/y，显然快于假腔血栓构成患者(1.1mm/y)
B型夹层的TEVAR
约25%的急性B型积极脉夹层患者有灌输不良归纳征或血崎岖力学不安稳的并发症，须要急诊TEVAR或外科手术。
急性(自第一次发生起14天)B型夹层的首要指征囊括灌输不良、积极脉弓或近端降积极脉直径4.5cm或以上，以及行将分解的积极脉，呈现为固执性痛苦和积极脉范围积液和/或积血。
在亚急性和慢性患者中，TEVAR囊括直径大于5.5cm的降积极脉，疾速积极脉扩充(5mm/6mo)和难治性痛苦或行将产生的积极脉分解。
钻研者报导在非繁杂B型积极脉夹层中，与纯真药物诊疗比拟，TEVAR在积极脉重塑、减速疾病发达以及积极脉稀奇性存活率等方面有着更好的发达前程
TEVAR技艺重点
大多半TEVAR手术须要满盈直径（25-40mm）和长度（15-20mm）的寻常近端和远端锚定区，可采纳的角度以及可行的髂股动脉或肾下动脉通路
用准则的支架-移植物封堵原发扯破口。裸支架能够安置在支架-移植物的远侧以缓和延续的灌输不良。在急性置入术中，按照近端和远端锚定部位的积极脉直径断定支架移植物的巨细，防范支架陷落和内膜扯破，首要的是不要行使过大的支架
在近端，原发内膜扯破的场所和积极脉弓的曲率是最首要的成分。是以，须要详细的术前成像来剖析积极脉直径、弓形分支改变、积极脉的曲率和盘曲度，狭隘的存在，钙化和/或血栓的加剧，从前的旁路手术，以及原发内膜扯破的场所和领域。
支架在远端锚定区的无误巨细也很首要。比方，远端部份的支架移植物的过大或许致使离开的内膜分解（内膜井喷）推迟，答应虚实腔之间的沟通。即便准则支架移植物在近端胜利封堵扯破口，但支架的结尾部份或许会陷落，而且高出支架移植物的真腔扩充或许生气意
近端锚定区
在10%-30%的夹层患者中，首要扯破口位于积极脉弓
按照积极脉弓首要扯破的剖解场所，将积极脉弓分为五个锚定区
区0：支架移植物的近端边沿位于知名动脉近端；
区1：凑近左颈总动脉近侧；
区2：左颈总动脉与左锁骨下动脉之间；
区3：左锁骨下动脉远端小于2cm；
区4：左锁骨下动脉远端2cm以上。
大多半积极脉夹层的TEVAR手术触及积极脉弓近端锚定区2，其次是3区。
INA=知名动脉，LCCA=左颈总动脉，LSCA=左锁骨下动脉
积极脉弓形态
即便援助性技艺如弓形结扎和旁路快要端锚定区蔓延到积极脉弓中，不过地区1的内漏率很高，30％的病例须要举办二次手术。
积极脉弓盘曲度和角度的改变被觉得是一种关系的剖解学特性，补充了内漏和移植物转移的危急，这或许是由于移植物与积极脉之间的来往面削减
II型和III型由于与积极脉来往面削减，与I型比拟，致使内漏和中风的比率更高。是以，更大的弓形角度用于封堵和稳固的锚定区须要更长
近端锚定区的扩充
第3区和第4区锚定：
内膜扯破口与左锁骨下动脉启齿之间的间隔应大于2cm。假使近端锚定区过短，或许产生左锁骨下动脉启齿的不测部份遮盖。假使近端定位不无误或由于初期支架移位，则或许呈现原发扯破口的未遮盖或部份遮盖
近端锚定区的扩充
第2区锚定：
在大多半TEVAR病例中，左锁骨下动脉口的遮盖对于完成满盈的近端紧闭是须要的
没有血管重修的左锁骨下动脉遮盖与锁骨下动脉盗血归纳征和左上肢缺血的危急补充以及椎动脉散布中风关系
左锁骨下动脉通顺的血管重修术囊括左颈总动脉-锁骨下动脉旁路或转位（最罕见）、烟囱技艺和原位逆行激光开窗术
烟囱技艺是指左锁骨下动脉支架平行于胸积极脉支架
近端锚定区的扩充
图11.剖解图显示了锚定1区的血管重修流程。当TEVAR一定蔓延到第1区时，左颈总动脉（LCCA）须要举办血管重修以防范神经血管受损。这类血管重修术能够经过颈总动脉-颈总动脉交织搭桥同时伴或不伴左锁骨下动脉(LSCA)的血管重修。
1.两条颈总动脉之间的旁路一般是经过咽后地道举办，同时伴有颈总动脉-锁骨下动脉转位。2.锁骨下-锁骨下动脉旁路移植术，用TEVAR紧闭0区。此手术与采纳胸外去支技艺的腋-腋动脉旁路用于TEVAR0区的封堵很少行使。
重塑的界说
对于哪个参数（直径、面积、体积或两个腔之间的绝对值）该当用于界说积极脉重塑，尚未完成共鸣。一些钻研者提议访用10％体积差来界说积极脉巨细的本质性改变，也称为重塑。其余钻研者曾经解释，积极脉的直径与横截面积关系，足以评价积极脉重塑。
不论采纳何种衡量法子，重塑均可分为两类：（a）正性或有益重塑;（b）负性或不利重塑。
纵使正性（有益）重塑是一个相对观念，不过当张望到假腔直径削减高出10％或真腔直径补充高出10％时，能够行使它。相悖，负性（不利）重塑象征着假腔（积极脉腔）的直径补充或真腔的直径减小
积极脉衡量
只衡量积极脉直径不够以对积极脉夹层举办永远评价
即便容积衡量特别耗时，但它能够供应积极脉重塑更有价钱的讯息，而且曾经显示出比积极脉直径衡量具备更少的张望者内和张望者间的变异性（5％-10％）
急性与慢性夹层
TEVAR罕用于急性或亚急性B型积极脉夹层患者
TEVAR也被提议做为一种潜在的诊疗方法在慢性B型积极脉夹层患者中
一般，在积极脉夹层的慢性期，积极脉变得生硬，而且扯破内膜变厚，以及在部份满盈有结构血栓的境况下假腔延续充足，纵使在TEVAR胜利后也会下降积极脉夹层重塑的才略
由于在告急境况下胸积极脉开胸修理的高亡故率，TEVAR在急性境况中变得盛行
正性重塑
术后初期的积极脉整体积或许均匀补充9％，但很快在随后的随访审查中复原到基线水准。这类形势归因于支架移植物植入引发的水肿和炎症反映以及假腔血栓构成
大多半真腔重塑产生在TEVAR后的6个月内。亚急性积极脉夹层TEVAR术后的假腔重塑比急性积极脉夹层TEVAR术后重塑慢。在慢性积极脉夹层中，假腔重塑或许是不成展望的或不成完成的
在大多半境况下，虚实腔的正性重塑限制于具备支架移植物的降积极脉段，而支架移植物远端段中虚实腔的体积改变，特别是中腹部的体积改变维持安稳或不成展望
负性重塑
假腔的负性重塑的首要决意成分：
内膜扯破的巨细和场所：影响假腔中的压力及其重塑。在没有远端扯破和近端延续充足的境况下，假腔的舒张压将抬高（相对于真腔中的舒张压），致使假腔渐渐增大
假腔的部份血栓构成：B型积极脉夹层随访中常觉察；远端假腔中的血栓或许阻滞远端扯破并阻止外流，而且在最极其的境况下，或许致使盲囊延长，由于壁张力补充、血崎岖力学错乱，有穿孔危急
延续假腔充足：是推迟或失利重塑的最罕见出处。在没有远端壅塞的境况下术后延续存在假腔的患者在真腔或假腔中具备迟缓的重塑。假腔加压的一种典范喷射学呈现是在晚期动脉期图象上假腔排空推迟
归纳
影象学在胸积极脉夹层的诊断和随访中表现着不成或缺的效用
CTA是最罕用的影象学法子，积极脉夹层能够在医学诊疗、外科手术或TEVAR后举办分类和跟踪
在这篇综述中，议论了展望胸积极脉夹层诊疗不同计谋成果的影象学呈现。提议了积极脉重塑的观念，并显示了对于有益或不利重塑的影象学觉察
理解这些影象学呈现并将其归入简略的喷射学汇报对于患者的最好看护特别首要
THANKS
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