编者按
医院李纪明医师，分享了2例不同危险分层的冠心病患者，PCSK9抑制剂控制血脂水平抑制病变进展的的病例。两患者为一对亲兄弟，老年男性，存在冠心病家族史，合并高血压、糖尿病。其中弟弟多次行PCI治疗，植入多枚支架。两患者在接受PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）治疗后，LDL-C均显著下降，且LDL-C长期维持低水平状态。冠脉病变未进展。特邀上海交通大医院北院陈颖教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂对不同冠心病风险的患者在降低血脂，缩小斑块面积方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PCSK9抑制剂可为患者带来更多获益，降低心脑血管事件发生风险。?病例一：病史资料患者信息：64岁，男性，哥哥入院时间：年3月11日主诉：胸闷2年，再发伴心前区不适1月现病史：患者1年半前因胸闷半年在外院查冠状动脉造影“LM:中远段狭窄约50%左右；LAD：开口处起至中段弥漫性狭窄，约60-70%；LCX：非优势，中段一处狭窄75%左右；RCA：远端一处狭窄约30%”，遂行阿托伐他汀等药物治疗症状缓解。1月前，胸闷再发，成阵发性，伴心前区不适，持续半分钟左右后可自行缓解。门诊冠脉CTA“1.左冠状动脉主干混合斑块，管腔重度狭窄。2.左前降支近段多发斑块（钙化斑块及混合斑块），管腔中-重度狭窄；左前降支中段壁冠状动脉，管腔轻度狭窄；对角支多发非钙化斑块，管腔中-重度狭窄。3.左旋支远段非钙化斑块，管腔重度狭窄。4.右冠状动脉中段多发斑块”，考虑冠心病收入院。既往史：高血压病2年。个人史：无特殊。家族史：弟弟有冠心病发生心梗多次，父亲因心梗早亡。体格检查：BP/83mmHg神清，双肺呼吸音清晰，无罗音。HR71bpm，律齐，无杂音。腹部无殊。双下肢无水肿。辅助检查：血脂：低密度脂蛋白2.90mmol/L非高密度脂蛋白3.34mmol/L高密度脂蛋白0.98mmol/LTG1.84mmol/L载脂蛋白B1.01g/l脂蛋白a78nmol/l超敏CRP0.74mg/l。心梗三项、血常规、肝肾功能、血糖未见明显异常。电脑多导联心电图(心电图室检查)：正常范围心电图。心脏超声检查：心内结构及血流未见明显异常左室收缩功能正常EF62%。冠脉造影：LM-LAD重度狭窄（图1）。图1.冠脉造影：LM-LAD重度狭窄?诊疗方案入院诊断：冠心病不稳定心绞痛心功能I级（NYHA）高血压病3级（极高危）治疗经过：入院后，行IVUS，提示LM-LAD偏心纤维钙化斑块，MLA2.58mm2，斑块负荷85%。结合冠脉造影LM-LAD重度狭窄的检查结果，建议行PCI治疗，于LM-LAD置入两枚串联支架术后胸闷缓解，未再发作。根据病情，给予阿司匹林肠溶片mgqdpo联合替格瑞洛片90mgbidpo抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqnpo降脂，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqdpo控制心率，盐酸贝那普利片10mgqdpo降压，依洛尤单抗注射液mg皮下注射2周一次至出院。出院后定期随访，1年时行造影复查。1年后复查，BP/78mmHg，血常规、心肌酶、肝肾功能血糖、超敏CRP、心电图、心脏超声均未见异常。LDL-C水平明显下降并长期维持较低水平。复查冠脉造影，冠脉病变未见明显进展。血脂水平变化如下图：图2.随访时血脂水平变化复查冠脉造影病变未见明显进展：
图3.复查冠脉造影结果
?病例二：病史资料患者信息：57岁，男性，弟弟入院时间：年8月3日主诉：PCI术后12年,再发胸闷1月现病史：患者10年突发胸痛，在外院诊断急性心肌梗死行PCI术植入支架两枚，后又因胸痛3次行PCI术，共植入6枚支架。近期患者发现肝功能异常，遂自行停用瑞舒伐他汀。1月前，再发活动后胸闷气促拟“冠心病”收入院。既往史：高血压、糖尿病史10余年，自诉血压和血糖控制尚可。个人史：无特殊。家族史：父亲早年心梗死亡，哥哥有冠心病。体格检查：BP/74mmHg神清，双肺呼吸音清晰，无罗音。听诊HR67bpm，律齐，无杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血脂：低密度脂蛋白胆固醇1.83mmol/L，非高密度脂蛋白2.39mmol/L，甘油三酯3.61mmol/L，脂蛋白a4nmol/L。CKMB6.76ng/mlTNT0.13ng/lMYO37.15ng/l血常规、肝肾功能、血糖未见明显异常心电图：Ⅲ、aVF导联异常Q波。心脏超声检查：心电图:Ⅲ、aVF导联异常Q波。没有入院时间?诊疗方案入院诊断冠心病不稳定心绞痛心功能I级（NYHA）高血压病3级（极高危）2型糖尿病治疗经过：入院后，行冠脉造影提示RCA中段新的重度狭窄病变，于右冠状动脉中段植入支架1枚。同时给予阿司匹林肠溶片mgqdpo联合替格瑞洛片90mgbidpo抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqnpo降脂，培哚普利叔丁胺片8mgqdpo降压，达格列净片10mgqdpo，瑞格列奈片1mgtidpo，甘精胰岛素6Uqnih控制血糖，出院时依洛尤单抗注射液mg皮下注射2周一次降脂。出院后定期随访。
随访期间LDL-C水平同样明显下降并长期维持较低水平（图4）。半年复查冠脉造影，冠脉病变未见明显进展（图5）。
图4.血脂水平变化显著
入院时冠脉造影半年后冠脉造影
图5.治疗前后冠脉造影对比
?PCSK9抑制剂用药策略
PCSK9抑制剂用药理由：
LDL-C升高是动脉粥样硬化发生的起始因素，也是斑块形成及破裂的核心机制。早在年，PROVE-IT研究结果已证实，治疗后LDL-C水平越低，主要终点发生风险越低。PRECISE-IVUS研究证明，进一步降低LDL-C，可以更进一步缩小冠脉斑块体积。一项荟萃分析发现，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件风险比下降21%。国内外指南共识共同强调降低LDL-C，降低ASCVD风险，并对不同风险的ASCVD患者明确了LDL-C的控制目标。其中，《CSC超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》对ASCVD患者进一步分层，定义了超高危ASCVD患者：发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者，需要LDL-C实现＜1.4mmol/L，降幅≥50%的目标。
PCSK9与LDL受体结合并以LDL受体降解为靶点使得肝细胞表面的LDL受体减少，从而导致血浆LDL升高。PCSK9抑制剂通过结合PCSK9，阻断PCSK9与LDL受体的结合路径，LDL受体可循环到肝细胞表面以清除更多的血浆LDL,从而降低LDL-C水平。ESC/EAS血脂指南推荐的降脂治疗方案：PCSK9抑制剂的平均LDL-C降幅为60%，PCSK9抑制剂联合高强度他汀治疗，平均LDL-C降幅为75%，PCSK9抑制剂、高强度他汀以及依折麦布三者联合，平均LDL-C降幅可以达到85%，超过他汀单药以及他汀联合依折麦布的降脂幅度，从中可以看出，以PCSK9抑制剂为基础的治疗方案具有卓越的降LDL-C效果。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液mg/次，皮下注射；2周1次，出院后持续使用。
病例小结
李纪明主任医师主任医师教授博士研究生导师。年毕业于医院，获得博士学位，医院心内科主任医师、教授、博士生导师。从事心内科临床、教学和科研工作，主攻冠心病的诊疗及新策略探索的研究。曾获得浦东新区优秀青年、同济大学优秀青年、同济大学讲课比赛优秀奖。参加国家自然科学基金等在内的10余项课题，发表文章20余篇，其中SCI文章15篇。
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两例患者为兄弟，病情不尽相同。病例1（哥哥）在服药后胸闷症状缓解，近期再发胸闷的缺血症状；冠脉病变仍然在进展；血脂检查：低密度脂蛋白2.93mmol/l，非高密度脂蛋白3.34mmol/l。该患者是否需要像弟弟一样以后不断的放支架？如何改变冠脉粥样硬化的进展？病例2（弟弟）10余年多次心梗，植入7枚支架；有高血压和糖尿病史；低密度脂蛋白1.83mmol/l，非高密度脂蛋白2.8mmol/l。虽然血脂水平较哥哥更低，但基础疾病更为严重，既往发生多处冠脉狭窄病变。此患者能否控制冠脉粥样硬化进展,降低再次植入支架的风险，并延长生存？
血脂管理是冠心病发病的重要手段，尤其高危冠心病的血脂管理是重要中之重。血脂的首要靶标是低密度脂蛋白。PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）是降低LDL的重要手段，其效果和获益越来越受到大家
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