病例资料
患者，男性，50岁，PCI术后半年。年4月患者因急性冠脉综合征在我院住院治疗，期间行冠脉造影和介入治疗术，造影提示左主干未见明显狭窄；左前降支近中段长病变，狭窄最重90%伴斑块破裂征象，高位第一对角支近中段狭窄60％～70％；左回旋支中段狭窄30％，钝缘支中段狭窄40％；可见左冠向右冠远端提供侧支循环。行右冠状动脉造影见右冠近段狭窄90%，中段完全闭塞。于前降支近中段病变处植入PromusElement3.0×38mm依维莫司药物支架1枚。现患者无不适，为再次行介入治疗收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无腹痛腹泻，食纳睡眠尚可，大小便基本正常。
既往史
疾病史：有2型糖尿病病史13余年，空腹血糖最高12μmol/L，日前口服沙格列汀片1#qd，二甲双胍片（格华止）1#bid，甘精胰岛素28Uqn控制血糖，血糖控制可。体检发现血脂升高2年，长期服用阿司匹林肠溶片肠溶胶囊及氟伐他汀治疗，此次发病后停用氟伐他汀，改用瑞舒伐他汀治疗。有高血压病史多年，现口服美卡素1#qd。有冠心病家族史，其父40多岁时首次发作心梗，现已去世，其兄60多岁时因急性心梗去世。
年4月14日行冠状动脉造影及支架植入术，将6FEBU3.5指引导管置入于左冠口，2根0.Runthrough导丝分别送至前降支及第二对角支远端，Sprinter2.0×15mm球囊于前降支病变处10atm×10s扩张，残余狭窄60％，植入PromusElement3.0×38mm药物支架，以12atm×10s扩张释放，再取Hiryu3.0×15mm半顺应性球囊于支架内16～19atm×10s后扩张塑形，复查造影支架扩张满意，无残余狭窄，第二对角支开口无受累，TIMI血流3级。
▲图
体格检查
T：36.5℃，P：68次／分，R：20次／分，BP：/80mmHg。神清，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率68次／分，律齐。
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、PCI术后
造影结果
左主干未见明显狭窄病变；左前降支近中段原支架植入处管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，高位第一对角支近中段狭窄60％～70％；左回旋支中段狭窄80％，钝缘支中段狭窄40％，可见左冠向右冠远端提供侧支循环（图1、2）；右冠近段狭窄90％，中段完全闭塞（图3）。
▲图1、2
▲图3
手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘。分别经桡动脉及股动脉送入6FAL0.75SH指引导管及7FEBU3.5SH指引导管至右冠口及左冠口，行双侧同时造影。向患者家属详细交代病情并商量后决定进一步行左冠介入治疗。
选择0.Sion导丝联合cmCorsair导管送至右冠中段，换用FielderXT导丝反复尝试未能通过右冠闭塞处，遂决定采用逆向介入技术。Sion导丝联合cmCorsair导管送至间隔支，反复尝试后通过侧支血管送至右冠中远段（图4），但Corsair无法通过侧支血管，换用Finecross及Caravel微导管亦无法通过侧支血管（图5～7），送入ThreaderOTW球囊以2～6atm×10s多次扩张侧支血管（图8、9），再次送入Corsair导管成功经侧支血管送至右冠中远段（图10），逆向换入FielderXT-R导丝未能通过右冠闭塞处（图11），再次正向反复尝试Conquest及CrosswireNT导丝送至右冠中段，采用ReverseCART技术，以Tazuna1.5×15mm及Tazuna2.5×15mm球囊扩张后，逆向反复尝试将Pilot导丝成功逆向送至右冠指引导管内（图12、13），Tazuna2.5×15mm球囊于指引导管内锚定导丝后，推送Corsair导管至右冠指引导管内（图14），逆向将cmRG3导丝送出右指引导管完成导丝体外化（图15），送入Tazuna2.5×15mm及Sequent3.0×15mm球囊于右冠闭塞病变处以6～10atm×10s多次扩张（图16、17），送入血管内超声导管由右冠远端回撤示：近段及远段导丝位于血管真腔，中段导引钢丝位于血管假腔，于右冠远段至开口处串联植入Buma2.5×35mm、Buma3.0×35mm、Buma3.5×35mm、Buma4.0×30mm雷帕霉素药物洗脱支架，12～14atm×10s后扩张释放（图18、19），再以Quantum4.0×12mm高压球囊于近段支架内及开口处14～20atm×10s扩张塑形（图20），复查造影示支架扩张满意，支架植入处无残余狭窄，血流TIMI3级（图21）。
▲图4
▲图5～7
▲图8、9
▲图10
▲图11
▲图12、13
▲图14
▲图15
▲图16、17
▲图18、19
▲图20
▲图21
手术成功，拔鞘，以8FAngioseal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，TR-Band桡动脉压迫器封闭桡动脉穿刺部位。术中用肝素U，三代显ml，术终血压/80mmHg、心率86次／分，患者无不适主诉，术后右下肢制动至少12小时，注意局部渗血情况和生命体征监测。术后注意加强水化，随访肾功能。
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