当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 规范与指南中国2型糖尿病防治指南2
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摘要
随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。
第十三章糖尿病急性并发症
一、糖尿病酮症酸中毒
要点提示：
1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。（B）
2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml·kg?1·h?1（一般成人1.0~1.5L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。（A）
3.胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1U·kg?1·h?1）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg?1·h?1速度持续输注。（A）
4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。（B）
5.血钾5.2mmol/L并有足够尿量（40ml/h）时即开始补钾。（B）
6.严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠液。（B）
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA的倾向；2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
（一）临床表现
DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清HCO-3低于10mmol/L。
DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
（二）实验室及其他检查
首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养［］。还应进行心电图检查。
（三）诊断
如血酮体升高（血酮体≥3mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖13.9mmol/L），血pH（pH7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO-mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见表13［］。
（四）治疗
DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗［?］。
1.补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml·kg?1·h?1（一般成人1.0~1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。
在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正（pH7.3，HCO-.0mmol/L）的时间分别约为6h和12h［］。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。
2.胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg?1·h?1），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg?1·h?1速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度0.5mmol·L?1·h?1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h［］。
当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg?1·h?1［］，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3~11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下：血糖11.1mmol/L，血酮0.3mmol/L，血清HCO-3≥15mmol/L，血pH值7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L［］。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在［］。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2h［］。
3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时［］，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹［］。
4.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗［］。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
（五）治疗监测
治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。
（六）DKA的预防
我国的研究结果显示，当随机血糖超过19.05mmol/L（血清酮体≥3mmol/L）时，可预警DKA［］。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。
二、高渗性高血糖状态
要点提示：
1.补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。（A）
2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7mmol/L时，需补充5%含糖液。（B）
3.HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）
高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。
（一）临床表现
HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史［］。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征［，］。通常患者的血浆渗透压mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
（二）诊断
HHS的实验室诊断参考标准是［，］：（1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥mOsm/L；（3）血清HCO-3≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；（5）阴离子间隙12mmol/L。
（三）治疗
HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。
1.补液：HHS失水比DKA更严重，24h总的补液量一般应为~ml/kg［］。推荐0.9%氯化钠溶液作为首选［，］。补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~8mOsm·L?1·h?1［］。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制［］。HHS常合并血钠异常，高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外导致血钠稀释性下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。为了确定体内脱水程度，应计算校正后血钠。血糖超过5.6mmol/L时，按血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L。校正后的血钠mmol/L提示严重脱水。也可通过公式进行纠正假性低钠血症［］，纠正的［Na+］=测得的［Na+］（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-］/。
2.胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗DKA大致相同，一般来说HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。推荐以0.1U·kg?1·h?1持续静脉输注。当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05U·kg?1·h?1，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象缓解。HHS缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常［］。
3.补钾：HHS患者存在缺钾，补钾原则与DKA相同。
4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。
5.其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。
第十四章心血管疾病及危险因素管理
一、概述
要点提示：
1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）
2.糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B）
3.对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）4.GLP?1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）
糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素［］，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。大量临床证据显示，严格控制血糖对减少2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者［］。然而，对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险［57］。
糖尿病患者的心力衰竭住院风险增加2倍，糖尿病患者可以出现射血分数保留的心力衰竭和射血分数下降的心力衰竭。高血压和ASCVD常与两种不同类型的心力衰竭共存，既往有心肌梗死更易发生射血分数下降的心力衰竭［］。研究显示，钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）显著改善T2DM患者的心力衰竭住院风险，尤其是合并ASCVD的患者［?］。
因此，对糖尿病患者的心血管疾病预防，需要针对所有患者每年进行危险因素筛查，包括超重与肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、冠心病家族史、慢性肾病、白蛋白尿等。目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%［］，阿司匹林的使用率也偏低［］。临床上应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽?1受体激动剂（GLP?1RA）和SGLT2i［23］。
二、筛查
糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。可以采用中国缺血性心血管疾病风险评估模型和Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风险。静息时的心电图检查对T2DM患者心血管疾病的筛查价值有限。
三、心血管危险因素控制
要点提示：
1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。（B）
2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤/85mmHg。（B）
4.糖尿病患者的血压水平/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
5.糖尿病患者的血压≥/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）
（一）降压治疗
我国T2DM患者中约60%伴有高血压［］。1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险［］。
糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压，应推荐糖尿病患者监测家庭血压，以提高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者进行家庭血压测量和必要时24h动态血压监测，便于有效地进行血压管理。
生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、不饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等［］。
对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过/80mmHg（1mmHg=0.kPa）即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥/90mmHg者可考虑开始降压药物治疗［］。糖尿病患者血压≥/mmHg或者高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案［］。
对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南［?］及循证证据［?］仍存在不一致的情况。一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标/80mmHg较合适。对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤/85mmHg，以降低母体高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至/90mmHg［］。
降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物［，?］。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药可以ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂［］。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合［］。糖尿病患者一般不推荐ACEI联合ARB、利尿剂联合选择性β受体阻滞剂的治疗方案。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。新近系列临床试验结果显示，SGLT2i能改善糖尿病合并高血压的心力衰竭、终末期肾病和心血管病死亡风险［，］，值得进一步
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