凌晨三点，黑夜如幕，当人们与周公从诗词歌赋谈到人生哲学时，上晚班的护士小燕却不敢有丝毫懈怠，如往常一样巡视各个病房，观察病人的生命体征、输液情况、睡眠情况……
当小燕走到房时，眼前的一幕让她惊呆了：25床的李爷爷，昨天刚做完“经腹腔镜右侧腹股沟斜疝疝囊无张力修补术”，不仅自己把输液针和尿管也拔了，心电监护仪和吸氧管也拔了，收拾了自己的生活用品，背着包走到门口嚷嚷着要回家。
▲图片来源网络
小燕见状，赶紧把李爷爷拦下，叫醒正在酣睡的家属，一起安抚他回到自己病床。
小燕一边安抚一边重新给李爷爷连接好心电监护，接好鼻氧管，正打算重新上留置针，李爷爷开始烦躁不安，精神亢奋，胡言乱语，把刚刚上好的各管道又拔了，拒不配合治疗。
询问家属，李爷爷从没出现过这种情况，李爷爷这是怎么了？
原来，李爷爷是出现了“术后谵妄”，那么，什么是“术后谵妄”呢？
术后谵妄：老年患者术后谵妄是常见的并发症之一，占手术总量的16．3%。在术后4d内发病率较高，以后逐渐减少，病死率为4%。谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种急性器质性脑综合征引起的精神症状，特点是注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍。
根据患者精神运动状态以及觉醒水平，将谵妄分为躁动型、混合型、安静型，其中以安静型最多见。安静型患者容易漏诊或误诊，躁动型的多言多语，攻击行为等行为比较容易发现。
老年患者的术后谵妄多表现为意识清晰度下降、思维混乱、视幻觉等，可增加患者术后认知障碍的发生率，影响术后康复，延长患者的出院时间，甚至会导致患者死亡。
▲图片来源网络
危险因素：
1.高龄：有研究报道，年龄＞75岁的患者后谵妄的发生概率较65－72岁的患者增高3倍。老年患者的年龄越高，大脑的神经细胞衰老越来越多，中枢神经的调节功能退化，使中枢神经递质乙酰胆碱的合成降低，脑部葡萄糖代谢功能下降，任何能直接或间接影响脑代谢的因素都能导致谵妄的发生。而且老年患者脑组织对缺氧的耐受力差，这也是术后谵妄发生的原因。
2.低BMI：BMI是反应患者营养状态的一个重要指标，患者营养不良若手术应激、感染的抵御能力下降，都有可能出现术后谵妄。
3.合并糖尿病或高血压：糖尿病和高血压的患者发生术后谵妄的危险性增加，考虑可能与手术应激、创伤加重了基础疾病的病情，引起容易引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱，导致脑机能障碍所致。
4.感染：感染可引发全身炎性反应，激活体内的炎性介质，这些介质对大脑屏障能够造成破坏，并使神经细胞发生毒性反应，损害中枢神经系统的功能。肺部感染还能减少患者术后的有效通气量，影响脑部血液供应，造成脑部缺氧，造成术后谵妄的发生。
5.药物因素：也是导致老年患者术后谵妄的重要原因，如东莨宕碱、哌替啶、咪达唑仑、精神类药物的使用。
6.其它：如手术时间过长、术前精神抑郁、术中大量输血（ml）、术中大量补液（术中补液量每增加１０００ｍＬ，术后谵妄的风险增加３倍）、术后疼痛、性别（男性高于女性）、吸烟、急诊手术、心源性休克、术中低体温、低蛋白血症、血浆皮质醇浓度升高、术前肌酐异常、术前血红蛋白异常、房颤、体外循环时间、机械通气时间等。
我们该怎么做？重在预防。
(1)术前对高龄患者各器官功能进行全面、准确的评估，积极治疗患者的原发病，纠正高血压、糖尿病、电解质紊乱等，改善患者的全身状况。
(2)术前保证良好的睡眠，以提高患者对抗手术应激的能力，做好宣教，减少患者对病区的陌生感。
（3)对于老年患者术前做好解释、介绍工作，消除患者的恐惧情绪。鼓励患者的家属多关心患者，帮助患者建立起手术的信心，让患者安心的手术。
（4)将预防性氧疗列为常规，围手术期加强对感染的预防，同时在围手术期尽量维持呼吸循环系统的稳定，改善低血氧症。
（5）完善术后镇痛治疗，减轻术后疼痛，减少相应的神经递质释放，预防谵妄的发生。
(6)严密监测患者的病情。夜间是谵妄的高发时间段，派专人对患者进行陪护，观察患者的精神、神志的变化，评估患者出现谵妄的情况，加强病房巡视，保障患者安全。
（7)术后保持病房环境安静。鼓励患者早期活动，尽早拔除导尿管和身体约束等护
理干预，减少焦虑、烦躁情绪对谵妄的影响。
(8)将谵妄每日评估纳入术后护理常规，提升护理人员对谵妄患者的早期预防和识别能力，减少谵妄的发生。
发生了术后谵妄怎么办？
1.积极安抚患者，实行专人看护，必要时给予制动等防护措施。在做操作时要做到“四轻”，减少不必要的刺激。
2.对患者的不舒服应耐心与其解释，告诉患者此不适是术后正常反应会逐渐减轻，消除患者的焦虑情绪，及时做好家属的思想工作，告知家属此为术后常见并发症，要和医护人员配合，不要紧张和惊慌，主动关心患者，减轻患者孤独感和焦虑感。
3.对于躁动的患者应予以必要的镇静治疗，首选氟哌啶醇，常用剂量为５．０～１０．０ｍｇ肌内注射，严重者可数小时后重复使用或０．５～１．０ｍｇ静脉推注，每１０～１５分钟１次直至症状控制。
使用氟哌啶醇应注意药物不良反应的观察及监测，谨防锥体外系症状。氟哌啶醇效果较差者选用氯丙嗪37.5～50.0ｍｇ肌内注射。
术后谵妄是老年患者多种原因共同作用的结果，针对发生术后谵妄的危险因素做好预防措施，降低术后谵妄的发生。
术后注意对患者的认知、定向力、行为、睡眠等进行重点观察，进行正确评价，发现不稳定或不正常及时向医生汇报，及时发现谵妄的先兆。
正确处理患者术后谵妄，做好患者的安全措施及家属的思想工作，提高救治质量，以利患者早日康复。
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参考文献：
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4.张波，王雪清.老年患者腹腔镜术后谵妄１３例临床分析[J].重庆医学，，42（14）：-
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