病例特点1、患者有高血压和脑梗史；2、冠脉造影提示前降支和右冠均闭塞。
临床难点1、造影提示前降支和右冠均闭塞，如何选择治疗策略？2、PCI过程中，球囊较难通过病变，如何应对？3、ACS合并脑卒中史的患者，如何选择抗血小板药物治疗？
病例类型：前降支和右冠均闭塞的介入治疗
病例提供者：医院
患者，男性，64岁。主诉：发作性胸闷10余年，加重伴心慌半天。
现病史
患者于入院前10余年反复出现胸闷不适，多于活动时发作，症状持续5至10分钟可自行缓解，未规范治疗。入院前半天患者再发胸闷不适，伴心慌，自行服用速效保心丸10多分钟后有所缓解。
既往史
有脑梗史12年，高血压史10余年；有吸烟史20年，每日20支。
体格检查
BP：/64mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，HR：75次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
心肌酶谱：肌钙蛋白I0.00mg/ml。
心电图：
诊断
冠心病，不稳定性心绞痛；高血压病（2级，很高危）；脑梗后。
术前药物使用情况
阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd，瑞舒伐他汀10mgqn，缬沙坦氢氯噻嗪片1片qd。
PCI过程描述
选择6FEBU3.5指引导管（GC）入左冠状动脉，在FINECROSS微导管支撑下，先后使用FielderXT，PILOT导丝反复尝试，不能通过狭窄进入远段真腔。送SAL1.0导丝入RCA开口，在FINECROSS支撑下，先后使用FielderXT，Gaia2，ConquestPro导丝，反复尝试，通过病变，到达远段。
穿刺左侧桡动脉，置入桡动脉销管，使用BL3.5指引导管入左冠脉，造影显示侧枝，提示右冠远段导丝入真腔，右冠球囊进入困难，使用GUI的zilla导管支撑下，先后使用1.2×6mmMINITREK球囊，1.25×15mmRyujin球囊，1.5×15mmMaverick球囊，2.0×15mmMaverick球囊，通过闭塞段，12-16atm扩张，后串联置入2.5×36mmNANO支架，2.5×36mmNANO支架，3.0×29mmNANO支架，8-12atm扩张释放；先后使用2.5×12mmQuantumMaverick球囊，2.5×15mmQuantumMaverick球囊，2.75×15mmQuantumMaverick球囊，3.5×15mmQuanMaverick球囊，14-20atm支架内扩张，造影见支架贴壁良好，支架内无明显残余狭窄，远端血流TIMI3级。退出BC、GW、GC，拔出动脉鞘管，结束手术。
术后诊治情况
阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd，瑞舒伐他汀10mgqn，缬沙坦氢氯噻嗪片1片qd。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
患者前降支和右冠状动脉同时闭塞，均有侧枝循环。考虑先开通前降支失败后，改为开通右冠CTO。升级导引钢丝，在微导管支持下艰难通过闭塞病变，球囊通过困难，送人第二根导丝后通过病变，在双钢丝滑轨支持下球囊通过病变，依次换用大球囊扩张预处理，植入支架3枚。治疗策略的选择问题：1、先处理前降支还是右冠状动脉？2、在Guiderzillar支持下球囊仍难通过病变，还有何良策？
主要PCI过程
编辑
点评专家
医院
赵家琦教授
心血管内科四病区主任医师，山东省老年医学专业委员会委员，中国中青年心律失常委员会山东分会委员，济宁市心血管病专业委员会委员兼秘书。
点评内容
术者能充分评估病情，值得肯定。针对该患者，首选治疗策略为外科搭桥，若姑息治疗，同意首先开通右冠，因LAD有自身桥远端供血，患者症状主要考虑与右冠病变相关。
在冠脉处置过程中，建议CTO病变一定要对侧同时造影，而不是等导丝通过病变后，再核实导丝是否在真腔，一旦进入假腔，导丝再调整入真腔非常困难。另外，右冠脉置入3枚长支架，从造影看，病变部位应该在近中段，使用3枚长支架的必要性有待商榷，且近、远期支架内再狭窄问题较难避免。术者所用器械支撑力已经很强，球囊通过困难，一定要考虑支架是否会出现膨胀不全的问题，行血管内超声（IVUS）需要考虑。
用药小贴士
ACS合并卒中/TIA史的患者，其缺血和出血风险均较高，平衡两者的风险应贯穿整个药物治疗的始终。
在药物选择方面，CHARISMA研究的亚组分析结果显示，既往有卒中/心肌梗死/症状性外周血管疾病的ACS患者，氯吡格雷联合阿司匹林能有效实现临床净获益，且不增加如颅内出血的严重出血风险。共纳入9项RCT的Mata分析研究显示，相较普拉格雷和替格瑞洛，氯吡格雷在预防卒中方面更具优势，且发生颅内出血的风险较低。
国内外指南均推荐氯吡格雷作为ACS合并卒中/TIA史患者的抗血小板治疗药物。年《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》中建议，对卒中发生1年内的ACS患者，优先推荐氯吡格雷抗血小板治疗。
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