辽宁白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_cjzz/160622/4877565.html病案管理是通过病案资料传递医学情报，医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。一、主要诊断选择的一般原则
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病。以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。二、诊断选择要求（一）关于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者出院诊断的选择患者存在严重程度最高，对本次住院影响更大的疾病编码不稳定型心绞痛（I20），建议重新选择主要诊断，存在更特异的心脏疾病编码，冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.1)不应填在主要诊断。当其他诊断存在更特异的冠心病分型时，应与主要诊断调整顺序，急性冠状动脉支架内血栓形成对患者的影响更大，也是本次住院的主要目的，急性冠状动脉支架内血栓形成放在主要诊断位置。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那要选择这个重要的临床表现、病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断。如冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病。心脏瓣膜病等病因学诊断不能作为主要诊断。（二）关于脑梗死患者出院诊断的选择脑梗死，包括大脑动脉和入脑前动脉的闭塞和狭窄，造成的脑梗死。已经能够确定梗死位置，在选择诊断时要填写具体。脑梗死大类别：大脑动脉和入脑前动脉的闭塞和狭窄，造成的脑梗死。闭塞和狭窄的位置根据检查或造影已经确定，诊断应根据具体位置进行选择。（三）关于糖尿病患者出院诊断的选择糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型才能准确分类，医师常常不写出糖尿病的类型，会导致分类过粗。例如已确定患者为2型糖尿病，并发症分类应为2型糖尿病伴有的并发症。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主诊断，不能将其分开。伴有/不伴有并发症疾病不能同时存在。临床医师特别指明不伴有任何并发症，才使用“2型糖尿病”这个诊断。（四）关于腹腔疝患者出院诊断的选择疝的分类：
1.腹股沟疝、股疝、脐疝、腹疝、膈疝；
2.是否伴有坏疽或梗阻；
3.单侧或双侧，直疝或斜疝；
4.如有手术操作，手术名称需写出是否为无张力手术。（五）关于并发症及合并症的选择主要诊断和其他诊断可以进行合并，需要合并成一个出院主要诊断。当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。本患者因路径原因医生不能对诊断进行修改，应根据手术及治疗过程的改变，对路径进行变异、或者退出，针对患者住院期间实际治疗情况进行出院主要诊断的选择。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主诊断，不能将其分开。伴有/不伴有并发症疾病不能同时存在。（六）关于无效诊断主要诊断目的不明确，主要诊断常常填写为“xx术后”没有指明本次诊疗的目的，无法准确进行疾病分类编码。“xx术后”的情况较多可以考虑术后随诊检查；术后随诊医疗；术后对症治疗；术后的康复操作医疗；术后放疗、化疗；术后恢复期；术后并发症等，患者手术后来院诊疗的目的不同其分类编码亦有所不同。（七）关于病理诊断选择主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时病理诊断必填。患者进行胃镜检查并有病理报告，病理诊断，如果主要诊断是肿瘤的，需要病理诊断名称、病理诊断编码、病理号，如果不是肿瘤的，只是其他组织的，只需要填写病理号即可。如果只有临床诊断、检查（X线、超声、CT等）、手术诊断、尸检（无病理）、特殊的生化和免疫学检查等证明该患者为恶性肿瘤，没有细胞学或血片、病理检查结果，使用M系列编码。仅有细胞学或血片检查，如痰涂片、胸腹水检查结果等证明该患者为恶性肿瘤时，病理诊断使用M开头的编码。无骨髓片诊断恶性淋巴瘤、白血病；恶性淋巴瘤编M/3，白血病编M9/3。以上编码方法仅针对病理诊断不清楚的情况，如有具体的病理诊断，仍需具体编码。（八）关于损伤、中毒的外部原因选择主要诊断ICD编码首字母为S或T时，损伤、中毒的外部原因必填。编码首字母W,V,X,Y，填写时要详细。损伤、中毒的外部原因是作为附加编码以说明原因及当时的场所和状态，要填写具体，尽量不要填写“跌倒”。（九）关于出院诊断与手术及操作的关系诊断信息与手术信息相互匹配，例如患者在皮肤科进行会诊后，实行皮肤病损切除术，应有与手术信息相匹配的诊断信息。三、高度重视病历质量采取切实措施，全面提升病案质量
落实医疗核心制度，监管病历内涵质量，规范医疗行为，核查临床诊断的完整性、准确性、规范性，核查诊疗行为的合理性（是否符合诊疗原则和指南要求，有无不当医疗），准确填写病案首页，客观反映临床过程是提高病案首页质量的正确方向。
●努力奔跑，成就无悔青春！
●同心战“疫”，医院支社显担当~
●保护孩子的眼睛，我们要认真对待
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbzl/5585.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 住院病案首页数据质量管理
