——CSE年会默克卫星会学术报道
编者按
年8月24日，中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议（CSE）于苏州国际博览中心隆重召开期间，默克公司围绕2型糖尿病（T2DM）管理策略举办了专题会。会议医院郭晓蕙教授担任主席，上海交通医院彭永医院张新媛教授发表学术报告，分别介绍了新诊断T2DM患者的起始治疗策略以及糖尿病微血管病变的治疗。现撷取精华内容，以飨读者。
新诊断T2DM患者起始治疗策略
一
国内外权威指南均推荐二甲双胍为T2DM一线首选治疗药物，若无禁忌证，应一直保留在糖尿病治疗方案中。
对于新诊断T2DM患者，应选择哪种药物作为起始治疗，是临床应用60年的经典老药二甲双胍，还是其他降糖药？彭教授以问题开篇，对二甲双胍的多重优势进行了详细介绍，具体表现在：①机制广泛：二甲双胍可通过多种机制降低空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）和糖化血红蛋白（HbA1c），其降糖外作用如抗衰老、抗癌、改善代谢综合征、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝等也不断被发现。②强效降糖：DeFronzo经典研究显示，二甲双胍单药显著降低FPG和PPG，降HbA1c达1.8%（图1）。ChristopherD.Saudek等研究显示，二甲双胍降糖疗效强，降HbA1c达1%~2%，而降糖新药疗效中等，降HbA1c0.5%~1%。③安全性良好：二甲双胍不经肝脏代谢，不竞争抑制P酶，因此无肝脏毒性。而且，二甲双胍本身无肾毒性，不会引起肾损伤，约90%于24h内以原形经肾排泄。版格华止?说明书明确指出其可用于轻中度肾功能不全（eGFR≥45ml/min/1.73m2）患者。④心血管获益：目前中国上市的口服降糖药中，二甲双胍的心血管获益证据最充分且一致。UKPDS研究发现，在超重/肥胖的T2DM患者中，二甲双胍强化治疗组相比传统治疗组糖尿病相关终点事件风险下降32%、全因死亡风险下降36%、心肌梗死风险下降39%。HOME研究显示，二甲双胍+胰岛素显著减少大血管事件风险39%。SPREAD研究则发现，在有冠状动脉疾病史的T2DM患者中，二甲双胍治疗3年较格列吡嗪降低心血管事件风险46%。⑤经济学效益：在我国，格华止?作为一线首选用药，日均治疗费用在品牌降糖药中最低，最佳有效剂量每日仅需5.84元。一项美国回顾性队列研究显示，首选二甲双胍的患者日后加用其他口服药及胰岛素的比例最低（图2）。基于此，国内外权威指南均推荐二甲双胍为T2DM一线首选治疗药物，若无禁忌证，应一直保留在糖尿病治疗方案中。
图1.二甲双胍单药显著降低FPG和PPG，降HbA1c1.8%
图2.首选二甲双胍的患者日后加用其他口服药及胰岛素的比例最低
二
新诊断T2DM患者，应该首选二甲双胍，足量mg/d治疗3个月后，如未达标可加用其他降糖药物。
二甲双胍的用药剂量是多少？是否有必要起始联合治疗？Garber剂量效应研究显示，各研究剂量的二甲双胍均可显著改善血糖控制，降低HbA1c和FPG，以mg/d最显著（图3）；二甲双胍剂量在~mg/d时，因消化系统紊乱停药率相近（5%）。《二甲双胍临床应用专家共识》版和版都强调，二甲双胍起效最小剂量mg/d，成人最大推荐剂量mg/d，最佳有效剂量mg/d。为减少胃肠道不良反应，二甲双胍的剂量调整原则应遵从“小剂量起始，尽早达到最佳剂量（mg/d）”。有研究显示，二甲双胍单药足量与二甲双胍小剂量+DPP-4抑制剂或二甲双胍起始联合DPP-4抑制剂相比，降糖疗效几乎相当，安全性相当。而且，二甲双胍单药足量（mg/d）的日治疗费用更低（图4）。年ADA指南明确推荐，单药首选二甲双胍，足量3个月后联合治疗。
图3.Garber剂量效应研究：二甲双胍最佳降糖疗效出现于mg/d
图4.二甲双胍单药足量日治疗费用更低
防微杜渐，谨“眼”“肾”行
——糖尿病微血管病变的治疗
医院张新媛教授讲到，流行病学调查显示，我国T2DM患者糖尿病视网膜病变（DR）患病率达35.7%，糖尿病肾病（DKD）患病率达34.7%。DR是成人新发失明中最常见病因，每年有~万患者因DR失明。而DKD是终末期肾病透析的重要病因，占38.9%。DCCT、Steno-2、UKPDS等大型研究发现，降糖降压调脂联合治疗可部分降低糖尿病微血管病变（DMVC）风险，但无法阻止其发生发展。年减少剩留风险（R3i）委员会特别呼吁，应重视综合治疗后仍存在的微血管剩留风险。微血管保护剂羟苯磺酸钙（导升明?）则可通过抗氧化作用和抗血管内皮生长因子（VEGF）作用阻止或延缓DMVC进展（图5）。
图5.羟苯磺酸钙（导升明?）抗氧化应激炎症，抗VEGF，保护微血管，改善微循环
在欧洲8个中心开展的研究显示，早期DR患者使用羟苯磺酸钙（导升明?）治疗24个月，可显著降低后玻璃体穿透率（PVPR），减少血管渗漏，且无论血糖控制水平如何，加用羟苯磺酸钙（导升明?）均显著减少血管渗漏（图6）；延缓眼底微动脉瘤生成，减少出血；显著改善DR分级水平，延缓DR进展。中国研究发现，羟苯磺酸钙（导升明?）治疗DKD患者90天，微量蛋白尿90%恢复正常。翁建平教授等的研究显示，羟苯磺酸钙（导升明?）明显降低蛋白排泄水平（图7）。
图6.无论DR患者血糖控制水平如何，加用羟苯磺酸钙（导升明?）均显著减少血管渗漏
图7.羟苯磺酸钙（导升明?）明显降低蛋白排泄水平
《中国1型糖尿病诊治指南》和《糖尿病肾病防治专家共识（年版）》均推荐羟苯磺酸钙用于DR及DKD保护微血管，改善微循环。年《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护药中首推羟苯磺酸钙（导升明?）。对于DR和DKD，基础治疗需贯穿糖尿病始终，一旦诊断DMVC应启动保护微血管治疗如羟苯磺酸钙（导升明?）（图8）。
图8.DR和DKD：基础治疗贯穿糖尿病始终，一旦诊断DMVC应启动保护微血管治疗
小结
对于新诊断T2DM者，起始治疗策略应为：若无禁忌证且患者可耐受，起始首选二甲双胍，小剂量起始并逐渐加量至最佳有效剂量mg/d或成人最大推荐剂量mg/d，即单药足量治疗。二甲双胍mg/d单药不达标是加用其他药的最适时机。对于DMVC，降糖降压调脂等基础治疗应贯穿糖尿病始终，但不能完全阻止其发生发展，还需重视微血管剩留风险。一旦诊断DMVC，需尽早启动保护微血管治疗如羟苯磺酸钙（导升明?）。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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