心血管专家郑刚教授体重变化对糖尿病患者临

2型糖尿病的特点是代谢失调，主要是由于过度肥胖，导致心血管疾病的风险增加。各国糖尿病指南均建议对超重或肥胖的2型糖尿病患者（美国糖尿病协会的A级证据）积极采取减肥措施，使体重减少5%。采取减肥措施使体重下降可以降低糖尿病患者的血压，改善血脂和血糖控制。但是，糖尿病患者体重的变化，特别是未采取任何减肥措施而体重减轻者通常表明健康状况恶化，并与各种原因和心血管疾病的死亡、心血管事件发生率增加相关。体重变化包括体重的增加、体重的下降和体重波动。现有临床证据支持超重和肥胖的糖尿病患者减重，因为可改善这些患者临床预后。但是近年发表的临床研究对糖尿病患者体重增加和降低对糖尿病患者预后的影响提出质疑。本文综合近年发表临床研究结果，梳理有关糖尿病患者体重变化与糖尿病患者死亡、心血管预后的相关性。

ADVANCE-ON试验入选了例参与者，研究了两年内体重变化的5种类型：将两年后的体重变化分为5组：减重10%，减重4~10%，体重±10%。研究结果显示，大多数体重稳定（56.7%），4.3%参试者体重减轻了10%，18.4%的参试者体重减轻4~10%，15.4%参试者体重增加4~10%，5.3%体重增加10%。经过调整后，体重大幅减轻（10%）可使大血管事件的危险增加75%（HR=1.75）、使心血管疾病死亡率增加2.76倍（HR=2.76）和使全因死亡率增加2.79倍（HR=2.79）。但与主要微血管事件（HR=0.91）无关。中度（4~10%）体重减轻也使全因死亡风险增加43%（HR=1.43），但与其他终点无关。体重大幅增加（10%）仅使大血管事件增加40%（HR=1.40）。而且基线体质指数（BMI）、年龄或糖尿病药物类型对这种现象没有影响[1]。该研究结果提示，2型糖尿病患者体重大幅度减少可显著增加全因、心血管死亡危险达2.5倍以上，而体重大幅度增加仅轻微增加心血管事件发生率。

Bangalore等[2]对来自3项临床试验的例2型糖尿病受试者进行了有关体重变化与和心血管预后进行分析。在调整风险因素、基线血脂水平、平均体重和体重变化后，体重变异性每增加1个标准差与任何冠状动脉事件（HR=1.08），主要冠状动脉事件（HR=1.12）和死亡（HR=1.16）危险证据均相关。在体重变化最大的五分之一患者中，与体重最低的患者相比，发生任何冠状动脉事件的风险增加了59%；发生重大冠状动脉事件的风险增加了82%；任何心血管事件增加了75%；死亡危险增加了82%；心肌梗死的危险增加99%和中风的风险增加了92%。多项敏感性分析的结果一致。该研究结果提示，在2型糖尿病受试者中，体重变化与较高的死亡率和较高的心血管事件发生率相关，独立于传统的心血管危险因素。

ACCORD试验评估了基线体重、体重变化和体重变异性糖尿病患者临床预后的影响。在试验期间，ACCORD试验参与者的体重每年都会被记录下来。主要预测变量是基线体重、体重变化（初始-最终）和体重变异性定义为试验期间体重的平均连续变异性（连续值之间的平均绝对差异）。使用Cox比例风险模型。在例ACCORD试验的参与者中，8.9%、29.1%和62%例患者为体重正常、超重和肥胖。在平均3.5年的随访后，在包括体质指数在内的完整模型中，体重变异性与主要结局、心力衰竭、死亡和微血管事件相关（HR=1.25、1.59、1.74和1.18）。死亡的参与者属于体重增加最多的四分位数。在ACCORD试验的这项事后分析中，体重变异与不良结局显着相关，独立于心血管风险因素和体质指数[3]。

Kim等[4]调查了糖尿病诊断后早期体重变化对心血管病发病率和全因死亡率的影响。在糖尿病诊断时和2年后测量体重，2年间体重变化按体重变化5%分为体重减轻≥-10%至体重增加≥10%五类。研究结果显示，中位随访5.5年期间发生次心肌梗死（1.0%）、死亡例（1.8%）、卒中例（1.2%）。与体重稳定的组相比，体重增加≥10%的受试者患中风的风险显着更高（HR=1.51）。糖尿病诊断后体重变化与心肌梗死事件之间没有显着关联。体重变化与全因死亡率呈U形曲线，体重减轻≥-10%组的全因死亡率最高（HR=1.86），体重增加≥10%的HR为1.61。该研究结果提示，糖尿病诊断后体重变化超过10%与更高的死亡率相关，体重增加超过10%与中风风险增加相关。

Ansung队列是韩国基因组研究中的一部分，从~年共招募40~69岁居民例，最终获得例参与者的健康数据。通过平均连续变异性计算个体体重波动。研究发现，体重变异性较大的志愿者肥胖者居多，并且他们基线时的血压、空腹血糖和糖化血红蛋白水平高于体重和体重平均连续变异性较小的个体。体重平均连续变异性每增加一单位与死亡率增加有关（HR=1.46）。在心血管事件中尚未发现相关性。然而，体重平均连续变异性与糖尿病发病率之间的关联似乎受基线体质指数的影响，根据志愿者的基线体重值和体重变化方向将其分为四组，在BMI≥25kg/m2并且体重降低的人群中，体重平均连续变异性变量与糖尿病发病风险呈负相关（HR=0.64），也就是说肥胖者体重波动较大者罹患糖尿病风险较小。在BMI＜25kg/m2并且体重增加的人群中两者正相关，体重平均连续变异性越大，罹患糖尿病风险越大（调整体重变量之后HR=1.63）。在体重变异性高的组相比变异性低的组其胰岛素抵抗指数更为明显。体重平均连续变异性与最后一次观察到的胰岛素抵抗指数成正相关（r=0.）。该研究结果提示，体重变化与死亡率相关。此外，体重波动也是罹患糖尿病的影响因素之一，具体影响要看最初的体重状况[5]。

NoHoW试验是一项2×2析因随机对照试验，调查了12个月体重变异性和同时发生的体重变化与健康标志物和身体成分变化的关联。该研究在0、6和12个月时进行与心脏代谢健康和身体成分相关的结果测量，参与者在此期间定期称重，使用多重线性回归在例参与者中进行了多个调整水平的研究。研究结果显示，体重变异性与健康指标变化之间的关联在模型之间不一致，并且没有证据表明存在一致的关系，所有影响都解释了1%的结果，大多数为0%。体重减轻始终与健康和身体成分的改善相关，其中体脂百分比(R2=10.4~11.1%)的影响最大，其次是舒张压(4.2~4.7%)和收缩压(3~4%)的变化。该研究结果提示，在12个月内，体重变异与任何心脏代谢健康或身体成分的测量并不始终相关，但体重减轻始终改善所有结果[6]。

Nam等[7]使用韩国人群的大规模全国队列数据调查了体重变异性与2型糖尿病患者主要心血管结局风险和死亡率之间的关联。该研究招募了例2型糖尿病患者的健康检查，自加入以来的5年内进行了3次或更多次体重测量并随访至年底。使用四个指标评估了体重变异性，包括变异性独立均值。研究结果形式，在调整混杂变量后，体重变异与主要心血管结局的风险增加有关。与最低四分位数组的危险比相比，变异性独立均值最高四分位数组体重的心肌梗死、卒中和全因死亡率危险比分别为1.15、1.22和1.58。该研究结果显示，体重变异与2型糖尿病患者发生心肌梗死、卒中和全因死亡率的风险增加有关，并且可能是心血管结局的预测因子。

Lee等[8]检查了体重变异性与2型糖尿病患者心房颤动（AF）风险之间的关系，以及这种关系是否受基线BMI、体重变化或糖尿病晚期阶段的影响。该研究入选了来自韩国国家健康保险服务数据库的例2型糖尿病患者并在5年内无AF病史且体重测量值≥3次，对AF发展进行了随访。使用独立于平均值的变异性计算个体内体重变异性，将高体重变异性定义为变异性最高的五分位数，以较低的四分位数作为参考。研究结果显示，多变量调整后，无论基线BMI和体重增加的变化，与具有参考体重变异性的较低四分位数组相比，体重变异性最高五分之一组发生AF的风险更高（HR=1.16）。这种关联在BMI较低的受试者、使用胰岛素的受试者和糖尿病病程超过5年的受试者中更大。在敏感性分析中，使用其他变异性指数并调整血糖变异性，高体重变异性始终与AF发生相关。该研究结果提示，体重高变异性与AF发生相关，独立于传统的心血管危险因素和基线BI。这种关联在体重不足和晚期糖尿病患者中更强[8]。

Ceriello等[9]使用瑞典国家糖尿病登记处的数据，在基线时未患心血管疾病的2型糖尿病患者中，评估了体重变异性与心血管并发症风险之间可能存在的相关性。该研究共纳入了例2型糖尿病患者，连续三年至少称了5次体重。变异性表示为三年内测量标准差的四分位数。主要复合终点包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和全因死亡率。体重变异性上四分位数的患者更年轻，糖尿病病程更短，吸烟者患病率更高。体重随着体重变异性水平的增加而增加，而糖化血红蛋白则记录了相反的趋势。根据已知的心血管风险因素校正后，主要复合终点（非致命性心肌梗死、非致命性卒中和全因死亡率）的风险随着体重变异性的增加而显著升高，与最低（第4）体重变异性四分位相比，最高、第2、第3四分位的危险比分别是1.45、1.18和1.08。此外，BMI变异性增加几乎与所有考虑到的其他心血管并发症均有关（非致命性心肌梗死、非致命性卒中、全因死亡率、外周动脉疾病、外周血管成形术、心力衰竭住院、足部溃疡和全因死亡率）。该研究结果提示，高体重变异性可预测2型糖尿病患者心血管并发症的发生发展风险。这些数据表明，任何降低这些受试者体重的策略都应同时注意长期保持体重的稳定降低，避免出现大幅度波动。

德黑兰脂质和血糖研究入选了例年龄≥30岁的2型糖尿病参与者，在基线和大约3年后进行两次体重测量。根据他们的体重变化，他们分为：体重降低5%组、体重降低3~5%组、体重稳定(±3%)、体重增加3~5%组、体重增加5%组。然后每年对参与者进行心血管病/冠心病事件的随访。研究结果显示，在测量体重变化后，在14.4年的中位随访期间，发生了例心血管病和例冠心病。体重增加超过5%与心血管病和冠心病发生的风险降低相关（HR=0.70和0.61）。进一步调整空腹血糖变化后，体重增加5%的危险比衰减至0.75和0.66。体重减轻5%的效果在年龄≥60岁的老年人中呈反比；提示老年组发生心血管病/冠心病的风险增加。此外，体重增加5%仅在年龄≥60岁的人群中降低了冠心病的风险。此外，体重增加5%与磺脲类药物使用者的心血管病和冠心病的风险降低相关（HR=0.56和0.54）。该研究结果提示，在患有2型糖尿病患者，体重增加5%与更好的心血管病/冠心病预后相关，尤其是年龄较大的参与者。此外，磺脲类药物引起的体重增加对心血管病/冠心病事件产生不利影响[10]。

LookAHEAD试验入选了例参与者，例接受了严格生活方式干预，例接受了糖尿病支持和教育。体重变异性定义为0至4年间个体的体重变异性，由独立于平均值的变异性（VIM）表示。主要不良心血管事件被定义为首次发生全因死亡、心血管死亡或非致命性急性心肌梗死、卒中。通过多变量矫正的COX比例风险回归模型评估严格生活方式干预组和糖尿病支持和教育组中体重变异率与主要不良心血管事件的关系。研究结果显示，在糖尿病支持和教育组中，体重变异性最高四分位数（VIMQ4）患者发生主要不良心血管事件的风险比最低四分位数（VIMQ1）的患者高2.23倍（HR=2.23）。但是，在严格生活方式干预组中并未发现体重变异率与主要不良心血管事件之间的关系（HR=1.05）。将VIM作为连续性变量进行分析，在糖尿病支持和教育组中体重变异性每增加一个SD都与增高24%的主要不良心血管事件风险相关（HR=1.24），但是这种关系在严格生活方式干预组中依然没有发现（R=1.00）。该研究结果提示，在2型糖尿病的超重或肥胖患者中，体重变异性增加与主要不良心血管事件风险增加有关，但是在严格生活方式干预下并未发现这种关联。因此，通过指南推荐的严格生活方式干预减肥策略来改善心血管健康时，不需要考虑体重波动的心血管不良影响[11]。

肥胖和超重与多种慢性疾病相关，如糖尿病、血脂异常、高血压、心血管疾病和癌症，如果减重有助于预防这些疾病，然而，减重后的反弹对健康更不利。利用小鼠进行的研究得出结论：体重波动导致脂肪组织炎症反应加剧，胰岛素抵抗加重；体重波动与不良的体脂分布有关，减重后需要增加身体活动量和加强锻炼来防止体重波动。因此，我们不能仅仅凭借体质指数和肥胖与否来评估健康风险，体重波动也是慢性病相关的重要因素。新的临床证据提示2型糖尿病患者体重大幅度减少可显著增加全因、心血管死亡危险达2.5倍以上，而体重大幅度增加仅轻微增加心血管事件发生率。此外，在2型糖尿病受试者中，体重变化与较高的死亡率和较高的心血管事件发生率相关，独立于传统的心血管危险因素。糖尿病诊断后体重变化超过10%与更高的死亡率相关，体重增加超过10%与中风风险增加相关。12个月体重变异性和同时发生的体重变化对健康标志物和身体成分变化影响研究发现，体重变异与任何心脏代谢健康或身体成分的测量并不始终相关，但体重减轻始终改善所有结果。体重变异与2型糖尿病患者发生心肌梗死、卒中和全因死亡率的风险增加有关，并且可能是心血管结局的预测因子。体重高变异性与AF发生相关，特别是在体重大幅度降低者或和晚期糖尿病患者中更强。高体重变异性可预测2型糖尿病患者心血管并发症的发生发展风险，任何降低糖尿病体重的策略都应同时注意长期保持体重的稳定降低，避免出现大幅度波动。但也有证据显示，糖尿病患者体重变化对临床预后不良影响多见老年人并且可以通过严格的生活方式干预来避免。

医院心脑血管专家

曾医院分院心内科主任

医院学术委员会主任

中国高血压联盟理事

中国心力衰竭学会委员

中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员

天津医学会心血管病专业委员会委员

天津市心脏学会理事

天津市心律学会委员

天津市医师协会高血压专业委员会常委

天津医学会老年病专业委员会常委

天津市医师协会心力衰竭专业委员会委员

天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

天津市医药学专家协会专业委员会委员

天津市中西医结合学会心脑同治专业委员会常委

《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床医师杂志》特邀审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志》审稿专家

发表论文篇，其中第一作者篇，参加著书11部

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