『推荐理由』本病例为一老年男性的NSTEMI患者，结合心电图以及心肌酶谱变化特征，此次罪犯血管为前降支。病变为分叉病变，应用DK-Crush术式，并且植入支架比较长，PLATO研究发现，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%。显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%。基于上述优点，因此患者术前和术后均加强抗血小板治疗，予以替格瑞洛90mgbid，以预防支架内再狭窄发生，同时可以进一步减少患者主要MACE事件发生。
病史资料(男，82岁，61KG）
主诉：反复胸闷胸痛1月。
现病史：1月前患者出现活动后胸闷、胸痛。医院就诊，查cTNI2.16ng/ml↑，ECG：窦律，ST-T改变。诊断为：冠心病，非ST段抬高型心梗。医院行冠脉造影：左冠优势型，右冠近中段90%狭窄，左主干未见明显狭窄，前降支中段全闭，TIMI0级，回旋支中段50%狭窄。诊断为“冠心病（非ST段抬高型心梗）；2型糖尿病”，予以阿司匹林＋氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙、厄贝沙坦、瑞格列奈等治疗，医院尝试开通前降支未果，而转来本院进一步治疗。
危险因素：2型糖尿病；高血压；脑梗塞；吸烟64年，20支／天。
体格检查：BP：/60mmHg；HR：60次／分。双肺未闻及罗音。心界不大，心音中，胸骨左缘闻及3/6收缩期级杂音。腹部软，双下肢不肿。
实验室检查：HBg/L，WBC7.3×/L，PLT×/L；GPT15U/L，HCY17.8μmol/L，K+4.21mmol/L，BUN9.51mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L，TC2.92mmol/L，*LDL-C1.50mmol/L；CK-MB16U/L，TN-T0.ng/mL↑，C-RP20.0mg/L；Glu8.17mmol/L，HbA1c8.4%。
入院心电图：
ECHO：左室心肌阶段性运动异常，左室心尖部室壁瘤形成可能，左心功能减低；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣、三尖瓣少量反流。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(非ST段抬高型心梗、心功能Ⅱ级）；2型糖尿病；高血压病；陈旧性脑梗塞。
药物治疗
给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqd；倍他乐克缓释片47.5mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；厄贝沙坦片mgqd；阿卡波糖片50mgtid；瑞格列奈片1mgtid。
应对策略：入院后患者予以双联抗血小板，强化他汀，以及降糖，控制血压等治疗，与家属沟通后，于年11月16日决定再次尝试开通前降支。
冠脉造影
造影结果：左冠优势型，右冠近中段90%狭窄，左主干未见明显狭窄，前降支中段全闭，TIMI0级，第二对角支近段80%狭窄，回旋支中段50%狭窄。
手术过程
PCI过程：6FEBU3.5指引导管到位后，Runthrough导丝到第二对角支行IVUS，明确前降支开口位置，分别尝试FielderXT，CrosswireNT，Miracle6，ConquestPro导丝在微导管Fincross支撑下均未能到前降支真腔，微导管下到间隔支后造影提示回旋支和前降支有侧枝循环决定尝试经回旋支逆行通过前降支闭塞段，FielderXT导丝在微导管支撑下，经回旋支远端逆行至前降支闭塞段以远，后通过闭塞段，并且经过前降支近段，左主干后至EBU3.5指引导管内，并且穿入另一根前向微导管内，行微导管对吻后，前向微导管通过前降支闭塞段后换入Sion导丝到前降支远端，前降支主支Sprinterlegend2.0×15mm×10atm，第二对角支Maverick2.0×1.58atm分别预扩，决定行前降支-对角支DKCrush术，在前降支主支植入Promuselement3.5×32mm支架，第二对角支植入2.5×24mm支架，后予以Quantum2.75×15mm球囊在前降支主支，Quantum2.5×15mm在第二对角支支架内行8atm对吻。复查造影提示前降支及对角支TIMI3级。
手术过程（一）：6FEBU3.5RunthroughD2.BSCIVUS。
手术过程（二）：IVUS明确前降支开口情况。
手术过程（三）：FielderXT，CrosswireNT，M6导丝在Fincross支撑下未能到前降支真腔。
手术过程（四）：微导管造影提示回旋支和前降支有侧枝。
手术过程（五）：Sion导丝逆行至前降支远端。
手术过程（六）：Fincross内造影确认在前降支真腔。
手术过程（七）：FielderXT导丝通过闭塞段。
手术过程（八）：前向和逆行微导管对吻。
手术过程（九）：Sprinterlegend2.0×15mm×10atm。
手术过程（十）：D2Maverick2.0×1.58atm。
手术过程（十一）：前降支对角支行DKCrush术PE2.5×24mm8atm。
手术过程（十二）：第一次对吻D2Quantum2.5×15mm主支Maverick2.0×15mm。
手术过程（十三）：主支PE2.5×32mm10atm。
手术过程（十四）：Quantum2.75×15mm,2.5×15mm8atm最后对吻。
最后结果：
PCI术后及随访
术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；可定20mgqn；倍他乐克缓释片47.5mgqd；安博维mgqd；诺和龙1mgtid；拜糖苹50mgtid。
术后随访：患者目前门诊随访已3月，无明显胸闷、胸痛，能从事一般日常生活起居活动。坚持规律的药物治疗。同时建议患者12个月后复查冠脉造影。
病例总结
本病例为一老年男性的NSTEMI患者，结合心电图以及心肌酶谱变化特征，此次罪犯血管为前降支。病变为分叉病变，应用DK-Crush术式，并且植入支架比较长，PLATO研究发现，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%。显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%。基于上述优点，因此患者术前和术后均加强抗血小板治疗，予以替格瑞洛90mgbid，以预防支架内再狭窄发生，同时可以进一步减少患者主要MACE事件发生。
浙江大医院心脏中心高峰
医学博士，毕业于浙江大学医学院，现为浙江大医院心内科主治医生。从事血管病临床医疗、教学和科学研究工作10余年，在心血管病研究领域具有独特造诣，获得国家发明专利1项，在国内外杂志上发表10余篇文章，其中SCI收录2篇，承担国家课题子课题1项，国家自然科学基金项目、浙江省中医药管理局等课题3项。擅长诊治疑难心血管病，对高血压、血脂异常、心肌病、冠心病和心力衰竭等疾病的诊断与治疗具有独到见解。致力于冠心病介入治疗。
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