热点文章范志清心血管疾病预防与康复模式的

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范志清

医院

主任医师，硕士生导师。年毕业于浙江大学医学院临床医学专业。医院心内科...

　　年中国心血管病报告显示：不论是城市还是农村，中国冠心病和急性心肌梗死的死亡率仍持续上升，心血管疾病死亡仍占城乡居民总死亡原因的首位。从世界范围来看，发达国家如北美、欧洲等心血管病死亡率开始下降，而发展中国家如中国、东欧、俄罗斯、印度却呈逐年递增态势。死因排序心肌梗死从第五位跃升第一位，脑卒中从第六位跃升至第四位。中国心血管疾病危险因素流行趋势明显，今后10年中国心血管疾病患病人数仍将快速增长。医院规模的不断扩张，生物技术的不断进步，在一定程度上改善了心脏病的治疗结局，但随之而来的是医疗成本越来越高，患病人数越来越多，发病年龄越来越年轻，医患关系日趋紧张。心血管事件前的预防和事件后的康复与再预防没有得到应有的重视，甚至几乎完全缺位。因此，预防与康复在心血管疾病整体治疗中的作用日益迫切而突出。

　　现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一二级预防。它不仅研究心血管疾病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式，保持心理健康，进行心血管病一级预防，使危险人群免于患病；而且还对心血管病患者进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正患者危险因素，稳定或逆转冠状动脉斑块病变，减轻症状，降低再次发病和猝死的风险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，指导恢复工作。它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。

　　自从Framingham流行病学研究开始，人们就已经认识到心血管疾病防治的重要性。全球INTERHEART研究显示，包括血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、心理社会应激、饮食结构不良、缺乏体力活动和酗酒在内的9个可防可控的危险因素构成第一次发生心肌梗死90％的风险。这些危险因素的作用在不同性别、种族、地区中具有高度的稳定性。通过这些研究数据的分析，WHO推测全面评估以及干预这些危险因素可预防80％的冠心病的发生。

　　事实上，心血管病死亡率及非致命性心血管事件的下降已经证实心血管康复的成功。研究显示：美国从-年心血管疾病主要死因经年龄矫正的标化死亡率大幅下降，并且继续呈明显下降趋势，在其他许多发达国家也观察到了类似的趋势。与此同时，吸烟、高胆固醇血症及高血压的流行率亦明显下降。另据研究数据显示：美国从年至年，急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰及缺血性卒中住院率分别下降38％、84％、31％及34％，再次证明心血管疾病预防与康复的重要性。因此，早在年，WHO已经把医学发展的优先战略调整为“以预防疾病进展、促进康复、改善生活质量”为首要任务。把从“治病”向“预防、治疗、康复”三位一体全线作战转变。

　　为了寻求心血管病死亡率下降的根源，在INTERHEART研究等多项大型研究中，研究者试图计算出实施心血管危险因素控制与急性心血管病治疗各自予以心血管病死亡率下降的贡献有多大？通过同时包括心血管危险因素控制与治疗措施在内的IMPACT统计模型推测，美国从年到年冠心病死亡率的下降，大约44％是由于整个群体危险因素的降低，大约47％是由于针对已有或怀疑有冠心病的患者进行的循证医学康复与治疗，然而仅有10％是由于对急性冠脉综合征的治疗，5％是由于对慢性稳定性心绞痛患者的再血管化治疗。在其他一些国家也观察到类似的结果。在芬兰，心血管病死亡率的下降76％与危险因素减低有关。从这些研究结果可以看出：心血管病死亡率的下降最主要是由于心血管预防与康复的结果，而非急性的治疗干预。

　　因此，预防为主，构筑心血管疾病防治康一体化势在必行。

　　目前，国内三级医疗机构人满为患，医疗救治负担过重，如何承担这样繁重的康复任务？而社区医疗机构的场地、设备和人力资源大多数过剩，甚至处于闲置状态。因此，三级医疗机构与社区医疗机构在政策上加强联合，在设备、场地资源上实现共享，在人力资源上实现互补，探索建立一种新型的心血管预防与康复合作医疗模式就尤为迫切和重要。

　　对策包括：群体康复预防以社区为主，高危个体康复以三级医疗机构为主；由三级医疗机构为高危病人制定个体化的“运动处方”和康复指导计划；社区通过建立数据库、随访系统对病人进行心脏康复五大处方和全程管理、指导和随访；建立有效的双向转诊和会诊机制，通过物联网与可穿戴设备等系统和手段构筑心血管疾病预防与康复的防治网络。

　　因此，探索中国特色心脏预防与康复服务模式从整体上说就是要　　我国心脏康复事业的深度和广度正在发生着深刻的变革。正如胡大一教授所言：修补断裂的服务链，预防、治疗、康复并重，才能真正实现医疗模式的根本转变，才是可持续发展和公平可及的医学模式。这也是医生的责任和使命。

作者：范志清方全