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?本期编辑：石栋
本期主持：何冀芳医院
推荐理由
冠脉内血肿的易发人群有哪些？是不是所有冠脉血肿都能通过造影发现？冠脉内血肿是否必须植入支架处理？医院何冀芳教授给您讲述。
背景信息
1.PCI术后冠脉壁内血肿通过IVUS检查发生率为6.7%。
2.发生机制是由于夹层导致血液积聚于中膜。
3.超声发现的冠脉血肿有三分之一被忽视。
4.非Q波心梗发生率很高，最终导致猝死和再次血运重建。
冠状动脉夹层分型
造影可见的新发狭窄
Case1
33岁，男性
下壁心梗后30天
治疗：DAPT，LMWH(10days)，阿托伐他汀，ACEI
LVEDVEF正常
RCA第二弯曲闭塞，拟开通
先后使用Runthrough，Pilot50、Pilot导丝，最终通过第二弯曲闭塞病变至RCA远端。2.0*16mm球囊预扩。在原第二弯曲闭塞病变处可见少量造影剂滞留。
自RCA后三叉前顺序植入3.0*21mm，3.5*24mmDES。支架近端可见局限血肿形成。患者无症状
支架通过狭窄病变困难，需进入2.0*16mm球囊预扩张后才能通过。展开支架，造影示血管壁光滑，血流通畅。治疗过程中患者无胸痛症状，生命征稳定。
Case2
60ylsMale
Exertionalchestpainfor2weeks
Treatment:DAPT,LMWH(10days),Atrovastatin,ACEI
LVEDVEFvalue:withinnormalrange
RCA第一弯曲后局限狭窄，拟局部支架干预
2.0*15mm球囊预扩张
植入3.5*18mmDES10atm
4.0*12mm后扩球囊后扩张，10atm
可见支架远端有造影剂滞留、染色
造影示支架远端血管壁内血肿形成
支架不能通过狭窄部位，需要再次预扩张。同时可见充盈缺损向RCA远端发展，原定置于第二弯曲的支架进入RCA远端，近端再植入支架，全过程患者无症状
Case3
54岁，男性
前壁心梗I，尿激酶溶栓后1周
治疗:DAPT,LMWH,Atrovastatin,ACEI
LVEDVEF正常
LAD开口至近端病变，拟单支架治疗，如果支架远端夹层再植入另一个支架
LAD支架远端可见撕裂内膜片，局部高度充盈缺损，几分钟内迅速向LAD远端扩展，LAD血流受限，管腔丢失，患者无胸痛症状，生命征稳定。
除外痉挛，无复流后。球囊扩张LAD近端至中远段，看到有造影剂充盈，中段留置支架释放，然后再进入支架连接LAD近端及远端支架。
Case4
61，岁女性
高血压、糖尿病史
劳力性心绞痛2周
ECG:V1-4ST段压低
TnI正常
造影图
LAD，LAD-D1对吻扩张后LAD-D1近端造影剂充盈狭窄，病变部位管腔下缘有线样造影剂通过。患者无胸痛植入支架，对吻扩张后血流通畅，血管壁光滑。
Case5
78岁，女性
RCA曾植入支架
高血压糖尿病史
下壁心梗2h
在前几例病例的基础上，我们再分析这个RCA靶病变是血栓？自发夹层？还是自发血肿？
先后使用BMW，Runthrough，FielderXT达RCA远端，2.0mm预扩球囊扩张后RCA近端至中段内膜撕裂。
3.5*36mmDS不能通过近端至中段病变。近端释放4.0*36mmDS。再次尝试进入原3.5*36mmDS失败。支架脱载取出。
再次进入BMW导丝通过RCA中段闭塞处，但远端导丝位置不满意，终止治疗。
小结（1）
1.血管壁内血肿多见于原位冠脉内病变，糖尿病患者，以及病变程度不复杂的冠脉病变。
2.发生率约为6.7%。
3.和血管壁撕裂、夹层相关，动脉壁中膜层由于没有出口导致血液集聚形成血肿。
4.血肿在透视下影像各异，约1/3被忽略。
5.血肿发生后NSTEMI发生率高，一个月内需要再次干预的几率高。
小结（2）
1.血管壁内血肿多于支架释放或后扩张后出现，估计发生时间在支架释放后数分钟至十分钟。
2.在最初的十余分钟内患者可无胸痛症状，血液动力学参数稳定。
3.发现血肿后一定保留在靶病变血管内导丝。
4.一定采取支架治疗，支架要覆盖血肿远端。
5.自发血肿要慎重处理。
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